SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK. :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Alamat Lengkap :

Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan
dalam persyaratan pengangkatan sumpah advokat di Pengadilan Tinggi Medan yang
diselenggarakan oleh Dewan Pimpinan Daerah Federasi Advokat Republik Indonesia
Sumatera Utara (DPD FERARI SUMUT) Angkatan Ke - IX adalah bena-benar sesuai
dengan aslinya, dan apabila ternyata dokumen yang saya kirimkan terbukti palsu,
maka saya bersedia menerima sanksi hukumnya baik secara pidana maupun
perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Deli Serdang, 11 Januari 2024

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

( )