Hal : Permohonan Duplikat Buku Nikah

Kepada,
Yth, Kepala KUA Kecamatan Segedong
Kabupaten Mempawah

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Indra
Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 14 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Gedung Intan, RT.015/RW.003,Desa Peniti Dalam I,
Kecamatan Segedong

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa, surat nikah saya dengan istri An. Indra
dan Lita Lestari yang menikah pada tanggal 10 Maret 2017. Untuk itu kami memohon kepada
Bapak/Ibu Kepala KUA Kecamatan Segedong kiranya berkenan untuk menerbitkan duplikat
yang dimaksud.
Demikian permohonan saya kepada Bapak/Ibu, apabila dikemudian Permohonan saya tidak
benar dan apabila suatu saat tersangkut permasalahan hukum maka menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan tidak melibatkan instansi terkait (yang membuat surat-surat pernyataan
sebagai persyaratan / dan pembuat duplikat buku nikah) serta saya bersedia mempertanggung
jawabkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Segedong, 10 November 2022

Pemohon,

INDRA