SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Menyatakan dengan sungguh-sugnguh bahwa saya:

1. Menjamin kebenaran bahwa semua data dan informasi yang saya sampaikan dalam
proses pendirian badan hukum adalah benar adanya;
2. Bersedia mengikuti tahapan program fasilitasi pendirian badan hukum sampai proses
akhir diterbitkannya Akta Pengesahan Pendirian Badan Hukum dari Kementrian terkait;
3. Bersedia berkoordinasi, bekerja sama dan memberikan data yang dibutuhkan notaris
dalam proses pendirian badan hukum (dengan batas waktu sampai tgl (akhir));
4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh
penyelenggara;

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

……..….,.................... 2020

Ttd & bermaterai 6000

Nama Terang (Yang Bersangkutan)