SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP (copy terlampir) :
Kewarganegaraan :
Nomor Telp/HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya:

1. Bahwa tagihan/piutang (beserta dokumen-dokumen bukti pendukung) yang didaftarkan
kepada Tim Pengurus Okky Irwina Savitri & Benny Tjokrosaputro (Dalam PKPU) yang
tercatat atas nama saya adalah tagihan/piutang yang benar dan tidak fiktif serta dapat
dibuktikan kebenarannya.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata tagihan/piutang (beserta dokumen-dokumen bukti
pendukung) yang saya daftarkan kepada Tim Pengurus Okky Irwina Savitri dan Benny
Tjokrosaputro (Dalam PKPU) terbukti tidak benar, tidak sah/palsu menurut hukum, maka
saya bersedia bertanggung jawab atas seluruh resiko hukum yang timbul karenanya
termasuk dibatalkan status penerimaan tagihan, dan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku, serta membebaskan Tim Pengurus Okky Irwina
Savitri dan Benny Tjokrosaputro (Dalam PKPU) dari tuntutan maupun gugatan dari pihak
manapun dalam bentuk apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengajuan tagihan kepada Tim Pengurus
Okky Iiwina Savitri & Benny Tjokrosaputro (Dalam PKPU).

Jakarta, Februari 2020

Materai Rp.6000,-