SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah nini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Sehubungan dengan kewajiban untuk menyerahkan dokumen pelengkap pabean asli

sebagaimana disebutkan dalam keputusan Direktur jenderal Bea dan Cukai nomor : Kep
07/BC/2003 tanggal 31 Januari tentang Tata Laksana Kepabeanan di Bidang Import sebagai
mana telah dirubah dengan Keputusan direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor :
Kep-68/BC/2003, menyatakan dan menjamin kebenaran hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa dalam melakukan transaksi import, terdapat dokumen-dokumen transaksi

berupa invoice, packing list dan Airway Bill dikeluarkan oleh pihak-pihak yang
berwenang mengeluarkan dokumen tersebut yang dikirim melalui media elektronik
dan dicetak oleh (Nama Pengimport PT/ CV).
2. Dokumen sebagaimana dimaksud dalam butir 1 yang diberitahukan oleh (Nama
Pengimport PT/ CV) sebagai dokumen pelengkap pabean
a. bukan merupakan dokumen yang dihasilkan dari mesin fotocopy atau
faxcimili
b. merupakan dokumen resmi perusahaan yang berlaku sebagai dokumen yang
diakui kebenarannya dan mengikat secara administratif dan bukan antara
(Nama Pengimport PT/ CV).dengan pihak yang mengeluarkan dokumen
c. diakui sebagai dokumen asli sebagaimana diisyaratkan dalam lampiran II, III
dan IV Kep-07/BC/2003 apabila telah ditandai / dibubuhi stempel ”ASLI”
disertai stempel perusahaan (Nama Pengimport PT/ CV).
d. merupakan alat bukti yang sah dalam proses peradilan diseluruh wilayah
hukum Republik Indonesia dalam hal terjadi hukum antara Direktorat Jenderal
Bea dan Cukai dan (Nama Pengimport PT/ CV).
e. Surat pernyataan ini berlaku sejak tanggal yang tertera dalam surat pernyataan
ini dan berakhir pada saat (Nama Pengimport PT/ CV) mengadakan
perubahaan/pencabutan atas surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diserahkan kepada Kantor Pelayanan Bea dan
Cukai Tipe Madya Pabean Ngurah Rai Bali untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 29 Juni 2015

Meterai 6000,-

(nama)