KOP SURAT

No Surat:

Tanggal :

Kepada Yth,

Kepala Kantor Pelayanan Utama Bea & Cukai Tipe C

Soekarno – Hatta

Perihal : Surat Pernyataan Fungsi Barang AWB xxxxxxxxxxxx

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk menginformasikan paket yang kami
kirimkan melalui Federal Express (FedEx) dengan keterangan sebagai berikut :

MAWB / Tanggal : __________ / __________

HAWB / Tanggal: __________ / __________

No Invoice / Tanggal : __________ / __________

Berat / Koli : __________ / __________

Pengirim :

Penerima :

Jenis Barang :

Fungsi Barang :

Foto Barang :

Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai salah satu persyaratan administrasi. Atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

PT. _________________

Stempel + TTD + Materai 10,000

Nama Jelas

Jabatan

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN INVOICE

Yang bertandatangan dibawah ini:

 KOP SURAT

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Sehubungan dengan kewajiban untuk menyerahkan dokumen pelengkap pabean asli sebagaimana
disebutkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor Kep 07/BC/2003 tanggal 31 Januari
2003 tentang Tatalaksana Kepabeanan di Bidang Import sebagaimana telah dirubah dengan Keputusan
Direktorat Jendral Bea dan Cukai Nomor KEP-68/BC/2003, menyatakan dan menjamin kebenaran hal-
hal sebagai berikut:

1. Bahwa dalam melakukan transaksi import, terdapat dokumen-dokumen transaksi berupa invoice,
packing list dan airway bill dikeluarkan oleh pihak pihak yang berwenang mengeluarkan dokumen
tersebut yang dikirim melalui media elektronik dan di cetak oleh PT. FedEx Express International

2. Dokumen sebagaimana dimaksud dalam butir 1 yang diberitahukan oleh PT. FedEx Express
International sebagai dokumen pelengkap pabean

a. Bukan merupakan dokumen yang dihasilkan dari mesin fotocopy atau faxsimili

b. Merupakan dokumen resmi perusahaan yang berlaku sebagai dokumen yang diakui
kebenarannya dan mengikat secara administratif dan bukan antara PT. FedEx Express
International dengan pihak yang mengeluarkan dokumen

c. Diakui sebagai dokumen asli sebagaimana diisyaratkan dalam dalam lampiran II, III dan IV KEP-
07/BC/2003 apabila telah ditandai / dibubuhi stempel “ASLI” disertai stempel perusahaan PT.
FedEx Express International.

d. Merupakan alat bukti yang sah dalam proses peradilan di seluruh wilayah hukum republik
Indonesia dalam hal terjadi hukum antara Direktorat Jendral Bea dan Cukai dan PT. FedEx
Express International

Surat Pernyataan ini berlaku sejak tanggal yang tertera dalam Surat Pernyataan ini dan berakhir pada
saat (nama importir) mengadakan perubahan/pencabutan atas Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diserahkan kepada Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai
Tipe C Sukarno Hatta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal

(Materai Rp 10,000.00 + Stempel)

Nama + Jabatan

SURAT PERNYATAAN TANPA PACKING LIST

 KOP SURAT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa barang kiriman kami dengan data sebagai berikut :
MAWB :
HAWB :
Nama Barang :
Koli/Berat :
Flight/Date :
Negara Asal :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada packing list untuk shipment ini dikarenkan ……(penjelasan
detail)………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benar nya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Jakarta, _____/_______/_______

Diatas Materai 10,000 + Stempel

Nama Jelas & Jabatan

SURAT PERNYATAAN TANPA P.O. (PURCHASE ORDER)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
 KOP SURAT

Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa barang kiriman kami dengan data sebagai berikut :
MAWB :
Nama Barang :
Koli/Berat :
Flight/Date :
Negara Asal :
Nilai Barang :

Akan kami ajukan tanpa PO (Purchase Order) ataupun sales contract dikarenakan …..(penjelasan detail)
…… .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,atas bantuan dan kebijaksanaanya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ______/______/_______
Hormat Kami

Diatas Materai 10,000 + Stempel

Nama Jelas & Jabatan