SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa barang import tersebut di bawah ini dengan data-data sebagai berikut :

No. B/L : Tanggal :

No. Invoice : Tanggal :
Nama Barang :
Jumlah Barang :
Nama Pemasok :

Adalah BENAR bahwa barang tersebut di atas adalah milik perusahaan Kami, PT.
.

Dan Kami, PT. bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kewajiban

kepabeanan sesuai undang-undang No. 17 tahun 2006 tentaing kepabeanan, dan segala bea masuk,
pungutan dan denda lainnya yang timbul akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya PT.
.

Kebenaran dan keabsahan dokumen, meliputi harga dan phisik barang yang dimpor adalah
sepenuhnya.menjadi tanggung jawab kami, PT. dan membebaskan
dari segala akibat hukum yang timbul di kemudian
hari.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

Direktur