SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN UANG

Kepada Yth.
PT Espay Debit Indonesia Koe
Capital Place Office Tower, Lt 18
Jalan Jendral Gatot Subroto, Kav 18
Jakarta Selatan

Saya, yang bertandatangan di bawah in:

Nama Lengkap : Ridho Mauludy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Juli 1997
Nomor Ponsel : 0878-7849-4583
Jalan Kebon Mangga IV no. 34 RT.02/02 Kebayoran Lama,
Jakarta Selatan 12230
Alamat lengkap
:

Nomor KTP/tanda pengenal : 3174050307970001

pendukung.
ID Akun DANA Pemohon : ulmauls
(Jika ada)

Untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemohon" dengan ini menyatakan bahwa telah melaporkan
adanya kronologi penipuan yang saya alami sendiri pada tanggal 20 Februari 2023 dan telah
melaporkannya melalui Customer Care DANA, dengan rincian laporan sebagai berikut:
Kronologi Transaksi : Saya ingin membeli handphone di orang tersebut, tetapi dia
meminta biaya booking terlebih dahulu sebesar 200.000rb.
Ketika saya transfer uang booking nya, saya susul dia ke
lokasi kerja dia yang sudah dia kasih. Tetapi Ketika saya
sampai di tempat kerja dia, ternyata saya ditipu oleh dia.
Saya sudah menunggu terlalu lama di lokasi, dan tidak
mendapatkan jawaban apa-apa.

Berdasarkan kronologi di atas, maka saya menyampaikan permohonan kepada PT EDIK untuk dapat
melakukan pengembalian (refund) sejumlah wang milik saya kembali ke sumber pengiriman uang.
dengan nominal jumiah dan rincian sebagai berikut:
Nominal uang : Rp. 200.000

Terbatas (Restricted)
 Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
ID Akun DANA tujuan refund/ : ulmauls /
Nomor Rekening Bank (a/n) BCA 2480204240 A/N Ridho Mauludy

Permohonan pengembalian uang ini saya sampaikan dengan menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1) Bahwa Pemohon menyatakan benar seluruh pemyataan mengenai kronologi kejadian,

keterangan mengenai transalsi, identitas data diri, dan dokumen-dokumen pendukung yang
Pemohon sampaikan kepada PT Espay Debit Indonesia Koe ("PT EDIK*) baik secara verbal
maupun tertulis. Pemohon bertanggung jawab penuh atas segala pernyataan dan menjamin
bahwa segala peryataan, identitas data diri, dan dokumen-dokumen pendukung tersebut
tidak mengandung unsur penipuan atau kecurangan dalam bentuk apapun kepada pihak
manapun.
2) Bahwa terhadap permohonan pengembalian wang (refund) yang Pemohon ajukan tidak
mengandung unsur pelanggaran hukum baik pidana maupun keperdataan, dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku termasuk namun tidak terbatas kepada ketentuan yang
mengatur mengenai tindak pidana pencucian uang dan pendanaan terorisme (APU-PPT). Bila
dikemudian hari peryataan Pemohon terbukti tidak benar dan/atau melanggar hakum,
dan/atau terdapat suatu tuntutan/gugatan dari pihak manapun kepada PT EDIK, maka
Pemohon bertanggungiawab secara penuh dan melepaskan PT EDIK dari segala tuntutan,
gugatan dan/atau ganti kerugian tersebut.
3) Bahwa Pemohon menyetujui dan akan bekerjasama dengan PT EDIK terkait tata cara
pengembalian uang (refund) dengan mengikuti persyaratan dan prosedur yang berlaku dan
ditentukan oleh PT EDIK
Demikian permohonan dan pemyataan tersebut dibuat Pemohon dengan sebenarya dan untuk
digunakan dengan sebagaimana mestinya. Atas bantuan dan kerjasamanya Pemohon mengucapkan
terima kasih.

( )
Ridho Mauludy

Terbatas (Restricted)