FORMULIR

PENGEMBALIAN DANA
NON-USER

Kepada Pihak Pelapor,

Mohon agar dapat melengkapi data transaksi di bawah ini:

Data Pelapor
Nama Pengirim : Mohammad Bustomi Ichsan
Alamat Lengkap Domisili : Adiwerna RT.19/06 Tegal
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 01-01-1995
No KTP : 3328110101950014
Rekening Pengirim Nama pada rekening : Mohammad Bustomi Ichsan
Bank : Bank Mega
Nomor Rekening : 013510020100322
No HP : 081931546400
Email : sarjanaperikanan95@gmail.com

Data Transaksi*

Rekening Penerima Nama pada rekening : Muhammad Miftahzi Ak

Nomor Rekening : 7273475382
☐ Virtual Account

Tanggal Transaksi : Rabu, 08 Desember 2021

Nominal Transaksi : Rp 5.000.955

Hubungan Pengirim dan Penerima : Saudara Kandung

*sesuai dengan bukti transfer dan/atau mutase rekening

 FORMULIR
PENGEMBALIAN DANA
NON-USER
Data yang perlu dilampirkan :

1. Identitas E-KTP;
2. Bukti transfer dan/atau mutasi rekening;
3. Kronologi singkat;
4. Surat pelaporan penyidikan kepolisian (apabila ada).

☒ Saya menyatakan dan menjamin bahwa data/informasi yang tercantum pada formulir ini
adalah benar dan lengkap;
☒ Saya menyatakan rekening saya digunakan bertransaksi melalui OY! Indonesia dengan
sepengetahuan saya dengan data yang dapat dibuktikan dengan lembar bukti transfer
dan/atau mutasi rekening pada “Data Transaksi” di atas dan menyetujui untuk proses
pengembalian dana ke rekening sesuai dengan “Data Pelapor”
☒ Saya menyatakan bersedia menunggu proses pengembalian dana ke rekening pengirim
sesuai dengan kebijakan OY! Indonesia, yaitu maksimal 30 (tiga puluh hari) hari setelah hasil
investigasi internal

* Wajib di ceklis pada kotak yang tersedia

Tegal, 09-12-2021

_______________________
Mohammad Bustomi Ichsan
 FORMULIR
PENGEMBALIAN DANA
NON-USER

Lampiran

1. E-KTP

2. Bukti Transfer

3. Kronologi singkat

Saya salah memasukkan data nomor rekening pengirim. Seharusnya menggunakan nomor rekening atas nama
Mohammad Bustomi Ichsan, tetapi saya mengunakan nomor rekening atas nama Muhammad Miftahzi Ak.
Sedangkan saya mengirim dana melalui rekening Bank Mega atas nama Mohammad Bustomi Ichsan.