SURAT INFORM CONSENT SURAT INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Dengan ini menyatakan Menyetujui / Menolak dilakukan Dengan ini menyatakan Menyetujui / Menolak dilakukan

Atas Diri Saya / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak/ Kaka : Atas Diri Saya / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak/ Kaka :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Jenis, sifat, dan perlunya sudah dijelaskan dengan jelas oleh petugas dan saya menyerti Jenis, sifat, dan perlunya sudah dijelaskan dengan jelas oleh petugas dan saya menyerti
dengan sepenuhnya. dengan sepenuhnya.
Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun. Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Serang, Serang,
Yang membuat pernyataan Saksi Petugas, Yang membuat pernyataan Saksi Petugas,