YAYASAN PERGURUAN NASIONAL

SMP SWASTA ABDI KARYA

TALAPETA
KEC.STM HILIR, KAB. DELI SERDANG
Jalan Besar Talapeta-Talun Kenas Kode Pos 20363
NSS:204070121138 NPSN : 10200418 NDS:20057010088 IJIN OPR. 421.2/4728/PDM/2014

SURAT IZIN SISWA

Nomor : 03/SI/SMP-AK/II/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

nama : Amin Barus, S.Ag

tempat/tanggal lahir : Talapeta, 17 Oktober 1966

jabatan : Kepala Sekolah

alamat : Dusun IV Simada-mada Desa Talapeta

memberikan izin kepada Agita Raskal Tarigan, siswa Kelas VII SMP Swasta Abdi Karya
Talapeta untuk mengikuti Pertandingan Pencak Silat pada Tahun Ajaran 2022/2023.

Demikian surat izin ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima
kasih.

Dikeluarkan di : Talapeta
Pada tanggal : 27 Februari 2023

Kepala Sekolah,

AMIN BARUS, S.Ag.

cc. file