PRODI D3 KEPERAWATAN STIKes SANTA ELISABETH

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang

-0618214020-0618225509

http://stikeselisabethmedan.ac.id/ email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktik : Hari/Tanggal :

Waktu /Jam :

1. Pengumpulan data
1. 1 Data Umum Klien :
a. Initial klien :
b. Usia :
c. Suku/bangsa :
d. Status perkawinan :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan terakhir :
g. Alamat :
h. Nama suami :
i. Umur :
j. Suku/Bangsa :
k. Status perkawinan :
l. Pekerjaan :
m. Pendidikan terakhir :
n. Alamat :

1. 2 Riwayat Sosial
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ketika menikah istri : Suami :
d. Lama menikah :

1. 3 Riwayat kesehatan kehamilan sekarang :

a. Pada tanggal : pukul : di :
b. Kunjungan ke :
c. Alasan kunjungan : ( ) ulang ( ) ada keluhan
d. Keluhan utama :
 1. 4 Riwayat Menstruasi
a. Menarche:
b. Siklus haid: ( ) teratur ( ) tidak teratur
c. Alasan kunjungan :
d. Sifat darah :
e. Banyaknya :
f. Lamanya :
g. Dismenorrhoe:
h. Keluhan :
i. Cara mengatasinya:

1. 5 Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

No Hamil Tanggal Usia Jenis Penolo Penyulit Bayi Nifas

I I Kehamilan Partus ng kehamilan
Paritas Paritas &persalin
an
1. JK BB P AS penyu
B I lit
2.
3.
4.

1. 6 Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi :
b. Riwayat KB :

1. 7 Riwayat Kehamilan Saat ini :

 HPHT :
 Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : minggu
 Bila pergerakan sudah terasa , pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
( ) < 10 kali ( ) 10-20X ( ) > 20 X
 Bila lebih dari 20X dalam 24 jam, dengan durasi :
( ) <15 ( ) >15
 Keluhan pada :
 Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
  Keluhan – keluhan yang dirasakan :
 Rasa lelah :
 Mual muntah yang lama :
 Nyeri perut :
 Panas menggigil :
 Sakit kepala berat/terus menerus:
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri,panas, waktu buang air kecil :
 Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya :
 Pengeluaran cairan pervaginan :
 Nyeri , kemerahan , tegang dan tungkai :
 Oedema :
 Berat badan sebelum hamil :
 Tensi darah sebelum hamil :

Waktu / Tensi TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data lain
tanggal darah janin Gestasi

1. 8 Obat –obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

 Jenis :
 Alasan :
1. 9 Data umum kesehatan saat I :
 Status obsentri
G: P: A: H: mg
 Keadaan umum :
 Kesadaran : TB; cm BB: kg
 Tanda vital :
TD : mmhg
Nadi : x/menit
Suhu : C
RR : x/menit
 Kepala dan leher
- Kepala :
- Mulut :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
 - Leher :
 Dada :
- Jantung :
- Paru :
- Payudara :
- Putting susu :
- Pengeluaran ASI :
 Eliminasi :
a. Urin: kebiasaan buang kecil
- Frekuensi : ml/hari
- Warna :
- Banyaknya:
- Keluhan :
- Cara mengatasinya :
b. BAB : kebiasaan buang air besar :
- Frekuensi :
- Warnanya ;
- Konsistennya :
- Keluhannya :
- Cara mengatasinya:

1. 10 Istirahat dan tidur/kenyaman:

a. Pola tidur : kebiasaan tidur :
- Lama :
- Jam:
- frekuensi :
b. Pola tidur saat ini :
c. Keluhan ketidaknyaman : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lokasi :
- Sifat :
- Intensitas :

1. 11 Mobilisasi dan latihan :

a. Tingkat mobilisasi :
b. Latihan senam :

1. 12 Nutrisi dan cairan :

a. Asupan nutrisi : napsu makan : baik /tidak
b. Asupan cairan : cukup /kurang
1. 13 Data psikologis :
a. Status emosional :
b. Kehamilan ini : direncanakan dan diterima
( ) direncanakan dan tidak diterima
( ) tidak direncanakan dan diterima
( ) tidak direncanakan dan tidak diterima
c. Adaptasi psikologis :
d. Penerimaan Thd kehamilan :

1. 14 Abdomen :
a. Uterus
1. Tingkat Fundus Uteri :
2. Kontraksi : ya/tidak
3. Leopold I:
4. Leopold II ;
5. Leopold III :
6. Leopold IV :
b. Pigmentasi :
1. Linea Nigra :
2. Straie :
3. Fungsi pencernaan :

1. 15 Perineum / genital :
a. Vagina : varises : Ya/Tidak
b. Kebersihan :
c. Keputihan :
- Jenis/warna
- Konsistensi
- Bau
- Hemorrhoid

1. 16 Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
1. Edema : ya /tidak
2. Varises : ya/tidak
b. Ekstremitas bawah :
1. Edema : ya/tidak , lokasi
2. Varises : ya/tidak , lokasi
 3. Reflex patella : +/- jika ada : +1,+2,+3
1. 17 Riwayat penyakit Sistemik yang pernah di derita
- Jantung :
- Ginjal :
- Hepatitis:
- Epilepsi :
- Gemelly :
1. 18 Riwayat penyakit keluarga :
- Jantung :
- Skizoprenunia :
- Hipertensi :
- Diabetes Meletus :
1. 19 Penyimpangan perilaku hidup sehat :
- Merokok : ( ) ya ( )tidak
- Minuman keras : ( ) ya ( ) tidak
- Obat – obatan : ( ) ya ( ) tidak

1. 20 Pemeriksaan penunjang :

1. 21 Kesimpulan :
 ANALISA DATA

NAMA /UMUR :

RUANG /KAMAR :

NO DATA POHON MASALAH MASALAH

KEPERAWATAN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA /UMUR :

RUANG /KAMAR :

NO TANGGAL DIAGNOSA NAMA JELAS

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA /UMUR :

RUANG /KAMAR :

NO DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWATAN DIHARAPKAN KEPERAWATAN
 PELAKSANAN KEPERAWATAN

NAMA /UMUR :

RUANG /KAMAR :

Tanggal No DP Waktu Pelaksanaan keperawatan Nama jelas

 EVALUASI KEPERAWATAN :

NAMA /UMUR :

RUANG /KAMAR :

Tanggal (waktu) Evaluasi (SOAP) Nama