SURAT KUASA KHUSUS

NOMOR : ---

Yang bertanda tangan dibawah ini :

AMALI BINTI ABDUL BASIR

WNI, NIK, 3328066901820003, umur 41 tahun (Tegal, 29-01-1982), agama Islam, pendidikan SMA,
pekerjaan Mengurus Rumahtangga, bertempat tinggal di Dukuh Tegalkubur RT 004/RW 007 Desa
Yamansari, Kec. Lebaksiu, Kabupaten Tegal ;
------------(Selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT / Pemberi Kuasa)------------

Dalam hal ini menerangkan, memberi KUASA dan memilih tempat kediaman hukum / domisili di Kantor
Kuasanya kepada :

“ LEMBAGA BANTUAN HUKUM HANGGAWANA KABUPATEN TEGAL “

( Menkumham No. AHU-0008510.AH.01.07 tahun 2020 )
beralamatkan / berkantor di Komplek Griya Palm Asri I Blok C3/20 – C 4/19, RT 01/05 Desa Pedagangan,
Kec. Dukuhwaru, Kabupaten Tegal
Telp. (0283) 6197441 – hp. 085870106416, 082313063686.
Selanjutnya disebut sebagai KUASA PENGGUGAT ;

Dalam hal ini menunjuk / menugaskan kepada :

SRI MARSORO, SH
Advokat/Pengacara, KTPA. A.92.10091, Berita Acara Sumpah No. SKPT.No.W.9-Da-
22.Kp.04.13.Th.1992 tanggal 23 Nopember 1992 ;

-------------------- K H U S U S --------------------

Untuk dan atas nama selaku Kuasa dari si Pemberi Kuasa guna mengajukan
CERAI GUGAT, terhadap dirinya :

HERI PURWANTO BIN M SOEDIARSO

WNI, umur 56 tahun (Surabaya, 14-03-1967), agama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan Swasta,
bertempat tinggal di Jln Waringin 8 no. 162 Perum Griya Pangkah Indah (BTN) Curug Pangkah,
Kec. Pangkah – Kab. Tegal ;
---------- (selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT) ----------

Pada Pengadilan Agama Slawi, Kabupaten Tegal.

Para Penerima Kuasa dapat bertindak baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama
dengan menunjukkan Identitas Lembaga dan/atau membuktikan SURAT TUGAS dari
Lembaga Bantuan Hukum HANGGAWANA Kabupaten Tegal dan selanjutnya menghadap
dihadapan / persidangan umum pada Peradilan Umum disemua Pengadilan Agama,
fungsionaris hukum, Instansi baik Pemerintah maupun Swasta diseluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia, untuk mewakili Pemberi Kuasa mengajukan dan mendampingi
pada perkara perceraian / Cerai Gugat, baik di tingkat Pengadilan Agama, Banding maupun
Kasasi/Peninjauan Kembali khususnya pada Pengadilan Agama Slawi, Kab. Tegal.

Membuat serta menanda tangani semua surat – surat yang ada hubungannya dengan
perkara termaksud, baik dari pengajuan surat permohonan Cerai Gugat, Replik dan/atau
Jawaban Rekonvensi s/d bukti-bukti baik berupa surat maupun saksi-saksi,
menerima/menolak bukti lawan serta membuat Kesimpulan, mengambil tindakan jaminan
serta mengambilkan Akta Cerai beserta Salinan Putusannya.
Mengusahakan serta mengajukan semua upaya hukum sehubungan dengan menjalankan
perkara walaupun tidak disebut satu persatu dalam surat kuasa khusus ini sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Kekuasaan ini diberikan dengan upah dan hak substitusi serta dengan tegas diberikan hak
retensi.
--------------------

Slawi, 08 Maret 2023

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

SRI MARSORO, SH AMALI BINTI ABDUL BASIR