FORMULIR PENDAFTARAN PANGKALAN

A.DATA PANGKALAN SEKOLAH

1.NAMA SEKOLAH/ASAL PANGKALAN : SMPN 2 Buduran

2.ALAMAT PANGKALAN : SMP Negeri 2 Buduran, Jl. Raya Sido Kepung

No.2, Ngepung, Sidokepung, Kec. Buduran,
Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
3.NOMOR GUGUS DEPAN : 02.063

4.NAMA GUGUS DEPAN : SMPN 2 Buduran

B.DATA PESERTA

NAMA LENGKAP PESERTA TEMPAT/TANGGAL LAHIR

1. Nabil Rezky Zunnur Ain Krida Surabaya, 8 Maret 2009

2. Keyzhandika Maulana D. Sidoarjo, 14 April 2009

3. M. Rafiqi Al Mauludin Sidoarjo, 7 Maret 2009

4. Fattan Hibbat Forgad Sidoarjo, 21 April 2008

5. Achmad Ali Sodikin Sidoarjo, 6 November 2009

6. Novan Mandala Putra Sidoarjo, 10 November 2009

7. Daffa Zayyan Aryabima Manado, 12 April 2009

8. Faiz Shafwan Al-Rosyid Sidoarjo, 16 Desember 2009

9. Bagoes Pratomo Sidoarjo, 04 Februari 2009

10. I Gede Khrisna Wira Atmaja Sidoarjo, 16 Agustus 2009

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

MENYETUJUI,
KAMABIGUS................................. KAGUDEP.................

( ) ( )
NTA : NTA:
 FORMULIR PENDAFTARAN
PINDAMPING

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PINDAMPING PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : Rico Widoseno Raharjo, S. I.Kom.

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Sidoarjo, 22 Oktober 1996

3.ALAMAT LENGKAP : Pondok Jati N 19 Sidoarjo

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 Buduran

5.NO.HANDPHONE : 0856-0704-9373

6.NTA SIPA : 221019960003

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : NABIL REZKY ZUNNUR AIN KRIDA

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SURABAYA, 08-03-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Surya Asri 1, Blok C4 NO 12, Sidopurno,

Sidokepung, Buduran, Sidoarjo, Jawa Timur
4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 085806301381

6.NTA SIPA : 080320090725

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : KEYZANDHIKA MAULANA

DHAVYNDRI
2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 14-04-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Perumahan Surya asri blok A8 No 6

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 081231350704

6.NTA SIPA : 140420091019

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : NOVAN MANDALA PUTRA

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 10-11-2008

3.ALAMAT LENGKAP : Surya Asri 1 A7/9, Buduran, Sidoarjo

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 082232602659

6.NTA SIPA : 101120080902

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : MOHAMMAD RAFIQI AL MAULUDIN

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 07-03-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Kedayon RT 15 RW 04 Sumput, Sidoarjo

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 083852535989

6.NTA SIPA : 070320090713

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : ACHMAD ALI SODIKIN

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 06-11-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Desa Ental Sewu Rt 08 Rw 02

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 082145969727

6.NTA SIPA : 061120090747

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : I GEDE KRISHNA WIRA ATMAJA

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 16-08-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Dusun Keling, Jumputrejo, Kecamatan

Sukodono, Kabupaten Sidoarjo
4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 085640139666

6.NTA SIPA : 160820090807

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : FAIZ SHAFWAN AL ROSYID

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 16-12-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Sidoarjo,Buduran,Sidokepung,Surya Asri Blok

A7/1A
4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 085813137640

6.NTA SIPA : 161220090834

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : BAGOES PRATOMO

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 04-02-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Dusun Pendopo Desa Entalsewu RT 06 RW 02

4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 085741731948

6.NTA SIPA : 040220090772

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : FATTAN HIBAT FORGLAD

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 21-04-2008

3.ALAMAT LENGKAP : Perum Surya Asri 1 C1-08 Sidokepung,

Buduran
4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 081328669592

6.NTA SIPA : 210420080904

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA

"PRASKARIDA COMPETATION FOR PENGGALANG 1 2023"

BIODATA PESERTA PCFP 1 2023

1.NAMA LENGKAP : DAFFA ZAYYAN ARYABIMA

2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MANADO, 12-04-2009

3.ALAMAT LENGKAP : Park Royal Regency Blok M 1 no 3 Sidokerto,

Buduran, Sidoarjo.
4.ASAL PANGKALAN/ASAL SEKOLAH : SMPN 2 BUDURAN

5.NO.HANDPHONE : 087856663760

6.NTA SIPA : 120420090751

*lampirkan fotocopy kartu tanda anggota Pramuka SIPA

FOTO

3×4