`` RM .

002/024/2023

SERAH TERIMA / TRANSFER PASIEN DARI INSTALASI RAWAT INAP / IGD

KE INSTALASI DIAGNOSTIK/ TERAPI FISIK
1. Tanggal dan jam transfer : ___/___/___, Jam : ___, Tgl jam selesai: ___/___/___, jam ____
2. DPJP: ____________________________________________________________________
3. Diagnosis : ________________________________________________________________
4. Alasan transfer: □ pemeriksaan diagnostik □ Terapi fisik □Tindakan
Radiologi: □ Foto Thorax/ Abdomen/ kepala/ Extremitas ____________________________
□ USG □ HSG□ MRI □ CT Scand □ ECHO □ Lain-lain _____________________
Terapi fisik : □ fisoterapi □ TENS □ Inhalasi □ Lain-lain ____________________________
Tindakan : □ Radioterapi □ HD □ Lain-lain ______________________________________
5. Keadaan pasien saat dilakukan transfer
a. Kondisi pasien : _________________________________________________________
b. TTV : TD ____ mmhg , Nasi : ____X/ mnt, RR: ____ X/ mnt , S: _____◦ C
c. Pasien menggunakan oksigen : □ Nasal □ Sungkup □ _____ ltr / mnt
d. Pengobatan pada pasien: __________________________________________________
e. Risiko pada pasien :□ Risiko jatuh □ Depresi pernapasan □ Mobilitas □ Fraktur
f. Lain-lain_______________________________________________________________
6. Pengawasan pada pasien :
□ Kondisi pasien/ tanda –tanda bahaya pasien: ____________________________________
□ Pengobatan/ terapi □ Gangguan pernapasan
□ Gangguan gerak □ Lain-lain _______________________________________________
Perawat/ bidan yang melakukan trnasfer Petugas yang menerima transfer

________________________________ __________________________
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Serah terima setelah pemeriksan diagnostik/ terapi fisik
Kondisi pasien : __________________________________________________________
Yang menerima perawat/ bidan Petugas yang menyerahkan

_____________________________ ____________________________
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan