LAPORAN RESUME KASUS KMB

Nama mahasiswa : Yanti Samak No. RM : 112091

Tgl / Jam Pengkajian : 11-10-2023 14:00 WITA Ruangan / Kelas : Ok 3

Nama Pasien : Ny.N

Usia/ Jenis Kelamin : tahun / perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pelajar

PENGKAJIAN
A. Pre Operatif
1. Catatan Keperawatan
a. Rencana Pembedahan
1) Diagnosa Medis : trauma tumpul abdomen
2) Prosedur Operasi :
3) Sifat Operasi : Elektif
4) Jenis Anestesi : general
5) Tanda – tanda Vital : TD : 120/82 Mmhg, Nadi 99 x/menit, RR 20 x/menit,
suhu 36°C
2. Riwayat Penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
3. Tingkat Kesadaran (GCS) : E: 4 V: 5 M: 6
4. Riwayat Operasi : pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
6. Pemeriksaan Lab & Penunjang : Laboratorium

2. PERSIAPAN PASIEN
1. Identitas & Gelang Pasien : Sesuai
2. Informed Consent anastesi & bedah : Ada
3. Periksa Jenis & Lokasi Pebedahan : Ada
4. Site Marking : Ada
5. Puasa/ makan& minum terakhir : jam 21: 00 WITA
6. Huknah/Lavement : Dilakukan
7. Persiapan kulit (cukur) : Tidak dilakukan
8. Personal Hygiene (mandi/keramas) : tidak dilakukan
9. Pengosongan kandung kemih : Dilakukan

3. DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan nyeri pada perut
- Nyerinya hilang timbul
- skala nyeri 4 (sedang)

Data Objektif:
- nampak meringis
- TD : 120 /82 Mmhg
 - ND : 99x/mnt
- Pasien tidak bisa tidur
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/82 Mmhg,
Nadi : 99 x/mnt
Suhu : 36x/mnt

B. INTRA OPERATIF
1. Pengaturan Posisi : Supinasi

2. Perhitungan Instrumen Operasi :

No Jenis Alat/ Bahan Hitungan Tambahan Selama Hitungan
Pertama Operasi Terakhir
1 Kassa steril 40 40
2 Pean/bengkok 10/1 10/1
3 Gunting 1/1 1/1
jaringan/gunting
4 benang 2/2 2/2
Pinset anatomis/pinset
5 chirurgis 6/1 6/1
6 Towel klem/kom 2/2 2/2
7 Scapel mess/bisturi 2 2
8 Benang PGA jarum 2 2
9 bulat 2 2
Benang silk jarum
segitiga
Knable tang

3. Jenis & Jumlah Cairan Masuk : kristaloid (RL) 1000 ml

4. Jenis & Jumlah Cairan Keluar : Perdarahan dengan jumlah kassa yang terpakai 9
5. Tindakan Selama Pembedahan:
Pasien dipindahkan ke meja operasi dan diatur dengan posisi supinasi. Kemudian pasien
dianastesi general dengan dipasang intubasi ETT. Semua petugas operasi (dokter operator, asisten
bedah, perawat instrumen) mencuci tangan steril dan mengenakan APD steril. Dilakukan
disinfeksi di area yang akan dioperasi dengan betadine 10% dan alkohol, setelah itu dokter
operator memulai operasi dengan melakukan insisi bagian perut, kemudian di lakukan
pengangkatan limpa setelah dilakukan pengangkatan dokter pun mulai insis, kemudian
bagian perut bawah di hecting bagian dilapisi dengan kassa mesh setela itu di jahit bagian
luar dengan jumlah 10 jahitan, setelah itu area jahitan di bersihakan dari sisa darah dan
bethadine. setelah dilakukan ekstubasi, kemudian pasien di pindahkan ke ruang pemulihan
atau ruang post operasi (recovery room) untuk diobservasi keadaan pasien selanjutnya.
6. Data Subjektif dan Objektif
1. Data Subjektif :
- pasien mengatakan merasa kedinginan
2. Data Objektif :
- pasien nampak berbaring mengalami pembedahan pada bagian abdomen
- anastesi general
- Terdapat luka insisi pada abdomen 10 jahitan pada kulit luar
- kassa yang terpakai selama pembedahan 9 kassa
3. tanda tanda vital
- Tekanan darah : 95/ 67 Mmhg
- Nadi : 70 x/mnt
- Suhu : 35 °C
C. POST OPERATIF
1. Pengkajian Post Anastesia
Saat Setelah
Data Fokus
Diterima 15 menit 30 menit 45 menit 60 menit
Tanda Vital
 Tekanan Darah 122/80 121/90 - - -
Mmhg mmHg
 Nadi 100x/menit 80x/menit
 Suhu 36⁰C 36,5⁰C
 Saturasi Oksigen 99% 100%
Pernafasan
 Frekuensi 22x/menit 20x/menit
 Irama Teratur Teratur
 Suara nafas Bersih Bersih
 Warna Kulit & membran Agak pucat Merah
mukosa muda
 CRT < 2 detik < 2 detik
Kardiovaskuler
 Irama Jantung Teratur Teratur
 Denyut Jantung Kuat Kuat
Neurologi
 Tingkat Kesadaran (GCS) 12 15
 Tingkat kesadaran Somnolen Compos
(kualitatif) Mentis
Output
 Urin - -
 Muntah - -
 Irigasi - -
Skala Nyeri DPO DPO
(Dalam (Dalam
Pengaruh Pengaruh
Obat) Obat)
Aldrete Skor* 1 2

*Aldrete Skor dihitung dengan kriteria berikut :

Kriteria Skor
0 1 2
Aktivitas Tidak dapat bergerak Dua ekstremitas dapat Seluruh ekstremitas
digerakkan dapat digerakkan
Respirasi Apneu / Obstruksi Dangkal namun Dapat bernafas dalam
pertukaran udara dan batuk
adekuat
Sirkulasi Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
menyimpang > menyimpang 20- menyimpang <
50mmHg dari tekanan 50mmHg dari tekanan 20mmHg dari tekanan
darah pre anastesi darah pre anastesi darah pre anastesi
Kesadaran Tidak berespon Bangun namun cepat Sadar penuh
kembali tertidur
Saturasi Oksigen SaO2< 90% dengan O2 SaO2> 90% dengan O2 SaO2> 90% dengan O2
tambahan tambahan ruagan

2. Kondisi Luka Pembedahan

Kondisi luka pembedahan abdomen adalah bersih, dijahit dengan rapi, di tutupi dengan bactigras
setelah itu terbalut dengan kassa dan hypafix.
3. Data Subjektif/Objektif
4. Data Subjektif:
 - pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasanya karena terdapat luka pembedahan
Data Objektif:
- pasien nampak belum bisa mengerakkan kakinya karena masih dalam keadaan anastesi
- pasien nampak terpasang kateter
- nyeri pada luka operasi
- pasien susah berktivitas dan masih di bantu
- cemas
- TD 122/80 Mmhg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRE OPERASI
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :

- Pasien mengatakan nyeri pada perut

- Nyerinya hilang timbul
- skala nyeri 4 (sedang)
DO : benjolan di inguinal
Nyeri akut
- nampak meringis
- TD : 145 /82 Mmhg
- ND : 101x/mnt

2 DS :
- pasien mengatakan sedikit takut
akan menjalani operasi
- pasien selalu bertanya tentang
bagamana proses operasinya nanti
DO : Ansietas prosedur pembedahan

- nampak tegang
- Pasien tidak bisa tidur
- nampak cemas takut menjalani
operasi

INTRA OPERASI
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :
- pasien mengatakan merasa
kedinginan
DO :
Hipotermia Terpapar suhu
- suhu tubu 35 °C lingkungan yang rendah
- mukosa bibir kering
- pasien nampak mengigil
2 DS : -

DO :

- pasien nampak berbaring

mengalami pembedahan pada
inguinalis lateralis Risiko perdarahan Tindakan pembedahan
- anastesi spinal pada lumbal 3 – 4
- Terdapat luka insisi pada perut
bawah dekat selangkangan dengan
8 jahitan dibagian scrotum 5
jahitan
 - kassa yang terpakai selama
pembedahan 9 kassa

POST OPERASI
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :

- pasien mengatakan tidak bisa

beraktifitas seperti biasanya
karena terdapat luka pembedahan
DO :
Gangguan mobilitas keengganan
- pasien nampak belum bisa fisik melakukan
mengerakkan kakinya karena pergerakkan
masih dalam keadaan anastesi
- pasien nampak terpasang kateter
- nyeri pada luka operasi
- pasien susah berktivitas dan masih
di bantu
- cemas
- TD 133/83 Mmhg

Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Nyeri akut b/d benjolan di inguinal
2. Ansietas b/d prosedur pembedahan
Intra Operasi
1. Hipotermia b/d terpapar suhu lingkungan yang rendah
2. Risiko perdarahan b/d Tindakan pembedahan
Post Operasi
1. Gangguan mobilitas fisik b/d keengganan melakukan pergerakkan

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Pre Opersai

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut b/d benjolan di Setelah dilakukan tindakan observasi

inguinal selama 1x4 jam di harapkan
tingkat nyeri menurun dengan 1. identifikasi lokasi, durasi
nyeri
kriteria hasil : 2. identifikasi skala nyeri
1. nyeri menurun 3. identifikasi faktor yang
2. meringis menurun memperberat dan
3. tidak terdapat benjolan memperingan nyeri
4. muntah menurun 4. monitor tekanan darah dan
5. frekuensi nadi membaik nadi
6. frekuensi tekanan darah Edukasi
membaik
1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Ansietas b/d prosedur Setelah dilakukan tindakan observasi

 pembedahan selama 1x4 jam di harapkan
tingkat ansietas menurun
dengan kriteria hasil :
1. rasa takut menurun
2. kwatir akibat kondisi
yang dihadapi
menurun
3. gelisa menurun
4. tegang menurun
5. pola tidur membaik
Intra operasi
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil
1. hipotermia b/d terpapar Setelah dilakukan tindakan
suhu lingkungan yang selama 1x4 jam di harapkan
rendah termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil :
1. menggigil menurun
2. suhu tubuh membaik
3. suhu kulit membaik
2. Risiko perdarahan b/d Setelah dilakukan tindakan
Tindakan pembedahan selama 1x4 jam di harapkan
tingkat perdarahan menurun
dengan kriteria hasil :
1. Distensi abdomen bawah
kanan tepatnya dekat
selangkangan menurun
2. Perdarahan pasca operasi
menurun
Post Operasi
1. monitor tanda tanda ansietas
terapeutik
1. temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
edukasi
1. anjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
Intervensi Keperawatan
obsevasi
1. monitor suhu tubuh
2. identifikasi penyebab
hipotermia
3. monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
terapeutik
1. lakukan penghangatan pasif
2. lakukan peghangatan aktif
observasi
1. identifikasi penyebab
perdarahan
2. monitor tekanan dara selama
pembedahan
3. lindungi sekitar kulit dan
anatomi yang sesuai seperti
penggunaan kassa untuk
menghentikan perdarahan
4. pastikan keamanan dan alat alat
yang digunakan selama
prosedur operasi misalnya kabel
coter pada keadaan utuh.
terapeutik
1. lakukan balutan pada area
pembedahan
edukasi
1. anjurkan membatasi
aktivitas
kalaborasi
1. kalaborasi pemberian terapi
cairan

Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil
1. Gangguan fisik b/d Setelah dilakukan tindakan
keengganan melakukan selama 1x4 jam di harapkan
pergerakkan mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil :
1. nyeri menurun
2. pergerakkan pada kaki
meningkat
3. aktivitas pasien
meningkat
4. cemas menurun
E. IMPLEMENTASI
Pre Operasi
Dx tgl dan jam Implementasi
Perencanaan
Intervensi Keperawatan
observasi
1. identifikasi adanya nyeri
2. monitor tekanan darah sesudah
operasi
3. kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
terapeutik
1. libatkan keluarga dalam
aktifitas pasien
2. pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
edukasi
1. jelaskan tujuan mobilisasi
2. ajarkan mobilisasi sederhanan
yang dilakukan di tempat tidur
Respon pasien TTD
Nama
 1 28/09/2023
1. Mengidentifikasi lokasi pasien nampak mersakan nyeri

2. Mengidentifikasi skala
nyeri pasien nampak meringis

pasien tanpak menjelaskan

3. Mengidentifikasi faktor pada saat istirahat nyerinya
yang memperberat dan kurang saat beraktivitas
memperingan nyeri nyerinya mulai muncul lagi

pasien mengeluh Tekanan

4. Memonitoring tekanan
Darah dan nadinya sangat
darah dan nadi
Tinggi

5. Mengajarkan teknik pasien nampak paham dan

nonfarmakologis seperti
lebih nyaman dengan teknik
tarik napas dalam
apabila adanya rasa yang di ajarkan
nyeri

2 28/09/2023

1. Memonitoring tanda pasien bertanya tentang

tanda ansietas bagaimana operasinya nanti

2. Menemani pasien untuk

mengurangi kecemasan pasien dapat di temani oleh
kakak perawat sampai selesai
operasi
3. Menganjurkan pasien
mengungkapkan
perasaan pasien dapat mengungkapkan
perasaannya

F. EVALUASI
Diagnosa
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
 Nyeri akut b/d 28/09/2023 S:
benjolan di 1. pasien mengatakan masih nyeri pada perut
1 inguinal bawah sebelah kanan samapai ke scrotum
2. skala nyeri 4 sedang
O:
08 : 55 1. pasien nampak meringis
2. terdapat benjolan
3. tekanan darah belum normal 145/82
Mmhg

A: tingkat nyeri
P: intervensi yang di lanjutkan
1. identifikasi lokasi, durasi nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. monitor tekanan darah dan nadi
5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu ruangan pencahaya
dan kebisingan)
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2 Ansietas b/d 28/09/2023 S:

prosedur 1. tidak takut akan menjalani operasi
pembedahan O:
1. nampak tidak tegang
2. Pasien bisa tidur
3. nampak tidak cemas menjalani operasi
A : tingkat ansietas menurun
P : intervensi di pertahankan
1. monitor tanda tanda ansietas
2. temani pasien untuk mengurangi
kecemasan
3. anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan

Intra Operasi
Dx Tgl dan jam Implementasi Respon pasien TTD
Nama
1 28/09/2023