ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Tinjauan Kasus (Pengkajian)

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 29 Th
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah : O+
Alamat : Dusun Srimulyo, Way Sulan,
LamSel No. RM 00 92 40
Tgl. MRS : 24 Sept 2019
Diagnosa : Trauma tumpul abdomen

Pre Operatif
Ringkasan hasil anamnese preoperatif:
Saat dilakukan pengkajian tgl 25 Sept 2019 di ruang penerimaan
OK RS. Airan Raya, pasien mengeluh sakit perut. Nyeri dirasakan pasien
menjalar sampai ke pinggang sejak setelah kecelakaan 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pasien
bertambah berat saat pasien bergerak dan berkurang saat istirahat. Skala
nyeri 6.
Hasil pemeriksaan fisik
Tanda- tanda vital, Tgl: 25 Sept 2019 Jam: 10.30 WIB
Kesadaran: Composmentis GCS: E4 V5 M6 Orientasi: Baik
Suhu: 37,2 0c Tensi: 130/90 mmHg Nadi: 99x/menit RR: 22x/mrnit
 26

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala & Leher:
Kepala pasien tampak simetris, tidak ada luka/lesi, pupil
ishokor, fungsi pendengaran (+), fungsi penciuman (+), pada leher
tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkaan kelenjar
thyroid.
b. Thorax (Jantung & Paru):
1) Pemeriksaan paru
a) Inspeksi: pengembangan dada kanan kiri sama, tidak ada bekas
luka, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas dan retraksi
b) Palpasi: pengembangan dada kanan dan kiri sama, tidak ada
krepitasi tulang iga,
c) Perkusi: sonor lapang paru,
d) Auskultasi: bunyi paru vesikuler tanpa adanya bunyi paru
tambahan.
2) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi: ictus cordis tidak nampak,
b) Palpasi: ictus cordis teraba,
c) Perkusi: pekak seluruh lapang jantung,
d) Auskultasi: bunyi jantung reguler S1 dan S2 tanpa adanya
bunyi jantung tambahan.
c. Abdomen:
1) Inspeksi: perut datar, tidak ada luka bekas operasi,
2) Auskultasi: bising usus 12x/menit,
3) Perkusi: tympani,
4) Palpasi: teraba keras, terdapat nyeri tekan pada perut kanan.
d. Ekstremitas (atas & bawah):
Ekstremitas atas pasien terpasang IVFD RL 500 cc pada tangan
kiri, tidak ada keluhan baik ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah, kekuatan otot ektremitas atas 5:5, ekstremitas bawah 5:5. CRT
2 detik, akral hangat, ROM aktif.
e. Genetalia & Rectum:
Pasien mengatakan daerah genetalia & rectum nya bersiih, tidak
ada luka/lesi, terpasang urine kateter no.18, warna urine kuning jernih.
Pemeriksaan Penunjang
ECG tgl: 24 Sept 2019
Sinus Rhythm
Hasil Laboratorium tgl: 24 Sept
2019 BT : 3 Menit
CT : 7 Menit
Hemoglobin : 13 g/dl
Eritrosit : 4,3 sel/mm3
Leukosit : 16.900 MM3
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 168.000 sel/mm3
SGPT : 610 µ/L
SGOT : 564 µ/L
HbsAg : NEGATIF
USG Abdomen tgl: 24 Sept 2019
Kesan:
f. Fluid collection dengan internal echo di perihepatika dan perivesika
g. Irreguleritas pada permukaan hepar sisi posterolateral kanan disertai
fluid collection disekitarnya suspek perihepatic hematoma
h. Tidak tampak laserasi pada lien dan kedua ginjal
Prosedur khusus sebelum pembedahan
Tabel Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan
No Prosedur Ya Tdk Waktu Keterangan
1 Tindakan persiapan psikologis  14.00 Ruang ranap
Pasien
2 Lembar informed consent  07.00 Ruang ranap
3 Puasa  24.00 Ruang ranap
4 Pembersihan kulit (pencukuran  07.30 Ruang ranap
rambut)
5 Pembersihan saluran  13.00 Ruang ranap
pencernaan ( obat pencahar)
 6 Pengosongan kandung kemih  08.00 Ruang ranap
7 Transfusi darah  - -
8 Terapi cairan infus  08.00 Ruang ranap
9 Penyimpanan perhiasan,  09.00 Ruang ranap
asesoris, kacamata, anggota
tubuh palsu
10 Memakai baju khusus operasi  10.30 Ruang pre OP

Pemberian obat-obatan
Tabel 3.2 Obat Pra Pembedahan (diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan)
Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
Ceftriaxone Antibiotik 1gr/12 jam Iv

Pasien dikirim ke ruang operasi

Tgl: 25 Sept 2019 jam: 10.30 WIB
Keterangan:
Kesadaran: Composmentis, GCS E4 V5 M6
Dengan diagnosa medis: Trauma tumpul abdomen
Pasien mengatakan nyeri perut sampai ke pinggang

Intra Operatif
Tanda-tanda vital, tgl: 25 Sept 2019 jam: 11.00 WIB
TD : 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36, 0 0c, (akral dingin)
Posisi pasien di meja operasi: Supinasi
Jenis operasi : Mayor
Nama operasi : Laparatomi eksplorasi

Tenaga medis dan perawat di ruang operasi

Dokter anastesi : dr. Ari Wahyuni, Sp.An
Asisten Anastesi : Faisal
Dokter bedah : dr. Hardha, Sp.B
Asisten operator : Anto & Patra
Perawat Instrumen : Clara
Perawat Sirkuler : Novi & Komang

Pemberian obat anastesi

Propofol 40 mg
Atravenom 30 mg
Midazolam 30 mg
N2O
O2
Sevoflurane
Isoflurane
Dexketoprofen 25 mg
Ketorolac 30 mg

Tahap-tahap/kronologis pembedahan
Tabel 3.4 Tahap-tahap Pembedahan
Waktu Kegiatan
11. 00 WIB 1. Mengatur posisi pasien supinasi
2. Dilakukan pembiusan general anastesi oleh tim anastesi
3. Mencuci daerah yang akan dilakukan operasi
4. Melakukan scrub, memakai gowning dan gloving
5. Melakukan desinfeksi area operasi dengan betadine dan
alkohol
6. Melakukan drapping
7. Dilakukan incisi midline dan diperdalam lapis demi lapis
sampai peritonium
8. Keluar darah ±500 cc
9. Dilakukan eksplorasi, ditemukan ruptur hepar gr III dan
IV
10. Dilakukan laparatomi repair hepar dan solutio dengan
cromic no. 2
11. Mengontrol perdarahan
12. Membersihkan dan membilas rongga perut menggunakan
cairan NaCl 0,9% sebanyak 2000 cc dan dilakukan
pemasangan drain dengan selang NGT no. 18
13. Drain difiksasi
14. Jahit luka lapis demi lapis, dimulai dari peritonium
dengan cromic 2/0, kemudian fasia dengan PGA no. 1,
dan subkutis dengan PGA no. 1, serta kulit dengan side
2/0 cut.
15. Bereskan alat yang digunakan, lepas gowning dan
gloving.
16. Cuci tangan

Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan:

Pemasangan infus
Pemberian oksigen
 Pemberian suction
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi
Pembedahan berlangsung selama: 1 jam 20 menit

Post Operasi
Pasien pindah ke:
Pindah ke RR/PACU, jam 12.20 WIB
Keluhan saat di RR/PACU: Tampak menggigil kedinginan, dan mengeluh
nyeri perut dengan skala nyeri 4.
Air Way: Terdapat secret pada jalan napas pasien, suara napas ronchi,
pasien masih terpengaruh obat anastesi.
Breathing: RR: 25x/menit, pergerakan dinding dada simetris, pasien masih
terpengaruh obat anastesi.
Sirkulasi: TD: 130/80 mmHg, N: 92x/menit, nadi teratur, CRT: 2 detik,
akral dingin, suhu tubuh pasien: 35,9 0c.
Observasi recovery room (RR)
Tabel 3.5 Aldrete Scoring (Dewasa)
No Kriteria Score Score Score Keluar
Masuk RR RR
1 Warna kulit:
 Kemerahan / normal 2
 Pucat 1 2 2
 Cianosis 0
2 Aktivitas motorik
 Gerak 4 anggota tubuh 2
 Gerak 2 anggota tubuh 1 1 2
 Tidak ada gerakan 0
3 Pernafasan
 Nafas dalam, batuk dan tangis 2
kuat 1 1 2
 Nafas dangkal dan adekuat 0
 Apnea atau nafas tidak
adekuat
4 Tekanan darah
 ± 20 mmHg dari pre operasi 2
 20 – 50 mmHg dari pre 1 1 2
operasi 0
  + 50 mmHg dari pre operasi
5 Kesadaran
 Sadar penuh mudah dipanggil 2
 Bangun jika dipanggil 1 1 1
 Tidak ada respon 0
JUMLAH 5 9
Catatan: pasien dapat dipindah ke bangsal jika score minimal 8, dan
dipindah ke ICU jika score < 8 setelah dirawat selama 2 jam
Keadaan umum: Baik
Tanda-tanda vital: Masuk ruang
RR TD : 130/80 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 25x/menit
T : 35,9 0c
SpO2 : 97%
Kesadaran : Apatis dengan E3 V4 M5
Tanda-tanda vital: Keluar ruang RR
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,1 0c
SpO2 : 98%
Kesadaran : Composmentis dengan E4 V5 M6
Balance cairan:
Tabel 3.6 Balance Cairan
Pukul Intake Jml (cc) Output Jml (cc)
12.30  Oral  Urine 50 cc
 Enternal  Muntah
 Parenteral 500 cc  IWL 25 cc
Jumlah 500 cc Jumlah 75 cc

Pengobatan:
1) Ambacim inj 1gr/12 jam
2) Dexketoprofen inj. 25 mg/8 jam
3) Asam traneksamat inj. 100 mg/12 jam
 4) Infus RL 20 tpm
Catatan penting lain:
1) Observasi drain
2) Observasi nyeri
3) Observasi bising usus
4) Puasa sampai bising usus positif/platus

Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Tabel 3.7 Survei Sekunder
Normal Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Terdapat luka jahitan operasi dan luka drain.
Pasien masih terpasang drain.
Genetalia 
Integumen 
Ekstremitas 

Analisa Data
Tabel 3.8 Analisa Data
Data subyektif dan obyektif Masalah Etiologi
keperawatan
Pre Operasi
DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada perutnya dan Nyeri Akut Trauma
menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan tumpul
pasien seperti ditusuk-tusuk dan memberat abdomen
saat bergerak

DO :
 Pasien tampak menahan nyeri
 Terdapat nyeri tekan pada perut pasien
 Skala nyeri diuukur dengan VAS : 6
 Tanda – tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
HR : 99x/menit
RR : 22x/menit
T : 37,2 0c
 Hasil laboratorium
Leukosit : 16. 900
SGPT : 610 µ/L
SGOT : 564 µ/L
 Kesan Hasil USG :
Irreguleritas pada permukaan hepar sisi
posterolateral kanan disertai fluid collection
disekitarnya suspek perihepatic hematoma.

DS :
 Pasien mengeluh lemas

DO :
 Pasien dengan diagnosa medis trauma Risiko syok Perdarahan
tumpul abdomen hipovolemik intra
 Perdarahan intra abdomen abdomen
 Suhu tubbuh pasien 36,0 0c
 Akral dingin
 Kesan Hasil USG :
Irreguleritas pada permukaan hepar sisi
posterolateral kanan disertai fluid collection
disekitarnya suspek perihepatic hematoma.

Intra Operasi
DS:
 -
Risiko cedera Prosedur
DO : operasi
 Pasien dilakukan operasi laparatomi
 Posisi pasien supine
 Posisi tangan kanan ekstensi
 Pasien general anastesi
 Durasi operasi ±2 jam
 Pasien operasi menggunakan couter

Post Operasi
DS :
 -
Bersihan jalan Penumpukan
DO : napas tidak secret
 Terdapat secret pada jalan napas pasien efektif
 Suara napas ronchi
 Pasien masih pengaruh obat anastesi
(general anastesi)
 RR : 25x/menit
 SpO2 97%
 DS :
 pasien mengeluh kedinginan

DO : Hipotermi Pasca
 pasien tampak menggigil kedinginan pembedahan
 warna kulit pucat
 suhu tubuh 35, 9 0c

DS :
 pasien mengeluh nyeri pada perutnya

DO :
 Terdapat luka jahitan post operasi dan luka
pemasangan drain pada perut pasien Nyeri Akut Luka post
 Pasien tampak gelisah operasi
 Skala nyeri 4
 Tanda – tanda vital
TD : 130/80 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 25x/menit
T : 35, 9 0c

Daftar Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.9 Data Diagnosa Keperawatan
Tahapan Masalah keperawatan Etiologi
Pre Operasi 1. Nyeri Akut Proses penyakit (Trauma
tupul abdomen)

2. Risiko Syok hipovolemik Perdarahan intra abdomen

Intra Operasi 1. Risiko cedera Prosedur operasi

Post Operasi 1. Bersihan jalan napas tidak Penumpukan secret

efektif

2. Hipotermi Pasca pembedahan

3. Nyeri Akut Luka post operasi

 36

Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.10 Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Tujuan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Pre Operasi Setelah dilakukan 25-09- 1. Mengkaji nyeri secara S:
1. Nyeri akut tindakan keperawatan 2019/ komprehensif (lokasi,  Pasien mengatakan
berhubungan diharapkan nyeri 10:30 karakteristik, durasi, nyeri pada perutnya
dengan berkurang sampai frekuensi, kualitas berkurang
Trauma hilang dengan kriteria dan fase presipitasi)  Pasien mengatakan
abdomen hasil: 2. Mengobservasi tanda- lebih rileks setelah
a. Pasien tanda vital relaksasi napas dalam
mengungkapkan 3. Mengatur posisi  Pasien mengatakan siap
nyeri berkurang pasien untuk tindakan operasi
atau hilang semifowler+miring
b. Pasien tampak 4. Melatih teknik O:
rileks relaksasi napas dalam  Pasien tampak menahan
c. Skala nyeri 4-0 5. Berkolaborasi dengan nyeri pada perutnya
dokter dalam terapi  Skala nyeri VAS 4
dexketoprofen  Tanda-tanda vital
25mg/8jam TD : 130/80 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 22x/menit
T : 37 0c
 Posisi pasien
semifowler+miring
 Pasien mengerti tentang
teknik relaksasi napas
dalam
 Pasien diinjeksi
 dexketoprofen
25mg/8jam

A : nyeri akut

P:
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Anjurkan pasien untuk
relaksasi napas dalam
saat yeri timbul
3. Pindahkan pasien ke
kamar operasi

S:
2. Risiko syok Setelah dilakukan 25-09- 1. Mengobservasi tanda-  Pasien masih mengeluh
hipovolemik tindakan keperawatan 2019/10.3 tanda vital lemas
b.d perdarahan diharapkan syok 0 2. Mengobservasi
intra abdomen hipovolemik dapat pemasukan dan O:
dicegah dengan pengeluaran cairan  TD : 120/70 mmHg
kriteria hasil: 3. Menghentikan perdarahan HR : 88x/menit
c. Perdarahan dapat pada kontnuitas jaringan RR : 22x/menit
diatasi 4. Mengkolaborasi T : 36,0 0 c
d. Tanda-tanda vital
pemberian terapi cairan  Masuk cairan RL 500
dalam batas cc
intravena
normal  Pasien terpasag infus
dengan cairan
kristaloid.
 A:-

P:
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Pertahankan cairan
infus intravena
3. Pindahkan pasien ke
kamar operasi

Intra Operasi Setelah dilakukan 25-09- 1. Memposisikan pasien S:

1. Risiko cedera tindakan keperawatan 2019/ supinasi  -
berhubungan diharapkan cidera 11:00 2. Memasang elektrode
dengan tidak terjadi dengan penetral O:
prosedur kriteria hasil: 3. Mengecek daerah
 Pasien posisi supinasi
operesai a. Tidak ada tanda- penekanan pada tubuh
tanda cedera pasien selama operasi  Pasien terpasang
4. Memastikan keamanan elektroda penetral
elektrikal dan alat- alat  Tidak ada penekanan
yang digunakan pada tubuh pasien
5. Menghitung jummlah  Jumlah kasa 40,
kasa, jarum, bisturi, jarum 5, bisturi 2, set
depper, dan hitung instrumen mayor
instrumen bedah
laparatomi
6. Melakukan time out
 Dilakukan time out
A:
 -

P:
 Observasi tanda-tanda
 vital
 Lakukan sign out
 Pindahkan pasien ke
ruang RR (Ruang
pemulihan)

1. Post Operas Setelah dilakukan 25-09- 1. Mengkaji adanya S:

Bersihan jalan tindakan keperawatan 2019/ penumpukan secret  -
napas tidak diharapkan jalan napas 12:30 2. Mengatur posisi supinasi
efktif efektif dengan kriteria dengan kepala pasien O:
berhubungan hasil : diekstensikan  Posisi pasien supinasi
dengan a. Tidak ada secret 3. Melakukan suction dengan kepala
penumpukan pada jalan napas 4. Mengkolaborasi diekstensikan
secret pasien pemberian O2 nasal kanul  Tidak ada secret pada
b. Respirasi 18- 3L/m jalan napas pasien
22x/menit setelah dilakukan
suction
 Suara napas vesikuler
 RR : 22x/menit
 Pasien terpasang O2
nasal kanul 3L/m

A:-

P:
1. Pertahankan posisi
pasien supinasi dengan
kepala diekstenskan
2. Pertahankan O2 4L/M
selama pemulihan
 S:
2. Hipotermi Setelah dilakukan 25-09- 1. Mengidentifikasi  Pasien mengatakan
berhubungan tindakan keperawatan 2019/ penyebab hipotermi sudah tidak dingin
dengan pasca diharapkan hipotermi 12:45 2. Mengkaji tanda-tanda setelah diberi selimut
pembedahan teratasi dengan kriteria vital pasien hangat
hasil : 3. Memberi selimut hangat
a. Pasien elektrik kepasien O:
mengatakan tidak 4. Mengatur suhu ruangan  Terpasang selimut
dingin lagi rendah elektrik pada pasien
b. Pasien tidak  Tanda-tanda vital :
menggigil TD : 130/80 mmHg
kedinginan HR : 90x/menit
c. Suhu tubuh pasien RR : 22x/menit
36,5-37,5 0c T : 36, 3 0c
 Suhu ruangan 240c

A:-

P:
1. Observasi suhu tubuh
pasien
2. Anjurkan pasien
megguakan selimut
diruangan

Nyeri akut 25-09- 1. Mengkaji nyeri secara S:

3. berhubungan Setelah dilakukan 2019/ komprehensif (lokasi,
dengan luka tindakan keperawatan 13:05 karakteristik, durasi,  Pasien masih mengeluh
post operasi diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan nyeri namun kadang-
berkurang samapai fase presipitasi), kadang pada luka post
hilang dengan kriteria 2. Mengobservasi tanda- operasinya
hasil : tanda vital,
a. Pasien 3. Menganjurkan pasien O:
mengatakan nyeri menggunakan teknik  Pasien tampak
berkurang atau relaksasi napas dalam saat memegangi bagian luka
hilang nyeri timbul, post operasi
b. Skala nyeri 3-0 4. Melatih teknik distraksi  Skala nyeri VAS 4
c. Tanda-tanda vital latihan 5 jari,  Tanda-tanda vital :
dalam batas 5. Mengkolaborasi dengan TD : 130/80 mmHg
normal dokter dalam terapi HR : 90x/menit
dexketoprofen 25mg/8jam RR : 22x/menit
T : 36, 1 0c
 Pasien diinjeksi
dexketoprofen
25mg/8jam

A : Nyeri akut

P:
1. Anjurkan pasien napas
dalam dan
menggunakan teknik
distraksi latihan 5 jari
2. Kolaborasi pemberian
terapi analgesik