RM.4.6.

RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
BEDAH TRAUMA
No RM :
DATA AWAL (Diisi oleh perawat)
Tanggal: Jam: BB : TB :
RUJUKAN :  Ya dari  RS _________________________  Puskesmas _________________________________
 Dr.__________________________  Lainnya ___________________________________
Dx Rujukan __________________________________________________
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar____________________________________
TANDA VITAL Tekanan Darah: mm/Hg Respirasi: Nadi: Suhu: ºC
Nyeri : Skala_____________________
RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya Obat :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Makanan :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Lain-lain :__________________ Tipe reaksi :___________________________
RIWAYAT KEPERAWATAN
Sumber data  Pasien  Keluarga  Teman  Lainnya :
RIWAYAT PENYAKIT :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialysis  Asma  Kejang  Liver
 Cancer  TBC  Glaukoma  STD  Perdarahan  Lainnya :
Riwayat Operasi :  Tidak  Ya, Jenis dan Kapan :______________________________________
Riwayat Tranfusi :  Tidak  Ya Reaksi Transfusi :  Tidak  Ya, reaksi yang timbul :
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat pengobatan :  Tidak  Ya , Jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( ) Ya : memakai O 2 ________lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ( ) Sungkup,
( ) Masker ( ) Sungkup Rebreathing ( ) Sungkup Non Rebreathing
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak, jenis makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, frekuensi ___________/hari
Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Ketergantungan
( ) Menggunakan NGT/Jejunostomy
Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( ) Tidak, ( ) Ya, Warna/volume _________/_________ml
Eliminasi : BAK : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah perkemihan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Retensi urine, ( ) Inkontinensia urine, ( ) Dialysis
Warna urine : ( ) Kuning jernih, ( ) Keruh, ( ) Kemerahan, Frekuensi : ______________/hari
BAB : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah defekasi : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Stoma, ( ) Inkontinensia alvi, ( ) Konstipasi, ( ) Diare
Warna feses : ( ) Kuning, ( ) Kecoklatan, ( ) Kehitaman, Perdarahan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Frekuensi : _______________/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur _________jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) Tidak, ( ) Ya
Tidur Siang : ( ) Tidak, ( ) Ya
Mobilisasi : ( ) Normal / mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakan Kursi roda, Lain-lain ___________________________
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan :( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan ( ) Cerai ( ) Lain-lain _____________
Tinggal bersama keluarga :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan ______________________________________
Mengalami kekerasan fisik :( ) Tidak Ada ( ) Ada
Mencederai diri/orang lain :( ) Pernah ( ) Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan : ________________________________
Gangguan Tidur/Insomnia :( ) Tidak Ada, ( ) Ada ( ) General Isomnia, ( ) Initial Isomnia, ( ) Midlle Insomnia, ( ) Late Insomnia
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : ( )Tidak Ada, ( ) Ada : ( ) Depresi ringan (10-19), ( ) Depresi sedang (20-30),
( ) Belum dapat dievaluasi.
Riwayat kebiasaan : ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Lain-lain ___________________________
Jenis dan jumlah perhari : ________________________________________
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama keluarga kandung : ( ) Ya ( ) Tidak, jelaskan : _________________________________
Pekerjaan : ( ) Pegawai Swasta ( ) PNS ( ) TNI/POLRI ( ) Wiraswasta ( ) Petani ( ) Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ( ) Biaya sendiri ( ) Asuransi ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain, jelaskan : ______________________
Kegiatan Beribadah : ( ) Selalu ( ) Kadang ( ) Tidak pernah Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ____________
Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Budha ( ) Kristen ( ) Katolik
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada formulir Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien Dan Keluarga
NUTRISI
Diet saat ini :__________________________________________________________
Penurunan/ kenaikan Berat Badan selama 6 bulan terakhir :  Tidak  Ya, Jelaskan :
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  Tidak,  Ya: Lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis :  Akut,  Kronis
 RM.4.6.RJ
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan faktor-faktor/gejala yang
menyertainya):

3. Riwayat Pengobatan:

Riwayat pengobatan : Tidak Ya, TRAUMA SCORE

Jelaskan:___________________________________________ A. Frekwensi Pernafasan
 10 – 25 ¨ 4
 25 – 35 ¨ 3
 > 35 ¨ 2
 < 10 ¨ 1
 0 ¨ 0
B. Usaha bernafas
 Normal ¨ 1
 Dangkal ¨ 0
C. Tekanan darah
 > 89 mmHg ¨ 4
 70 – 89 mmHg ¨ 3
 50 – 69 mmHg ¨ 2
 1 – 49 mmHg ¨ 1
 0¨ 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk ¨ 2
 > 2 dtk ¨ 1
 Tidak ada ¨ 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 – 15 ¨ 5
 11 – 13 ¨ 4
 8 – 10 ¨ 3
 5–7 ¨ 2
 3–4 ¨ 1
TOTAL TRAUMA SCORE (A+B+C+D+E) = __________
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 Cepat ¨ _____ ¨ _____
 Konstriksi ¨ _____ ¨ _____
 Lambat ¨ _____ ¨ _____
 Dilatasi ¨ _____ ¨ _____
 Tak bereaksi ¨ _____ ¨ _____
PEMERIKSAAN FISIK
¨ Kepala :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Maxillofacial :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ C-Spine/neck :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Chest :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Abdomen :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Genital-Perineum :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Rectal Toucher :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¨ Musculoskeletal :_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 RM.4.6.RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
BEDAH TRAUMA
No RM :
PENOMORAN LOKASI LUKA
1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Dislokasi 6. Fr. Terbuka 7. Luka tembak 8. Luka tusuk
9. Luka bakar 10. Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14. Nyeri 15. Fr. Tertutup 16. Lain-lain __________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA ( ICD X ) : DIAGNOSA LAIN ( ICD X ) :

DIAGNOSA BANDING ( ICD X ) :

 RM.4.6.RJ
CARE OF PLAN (diisi oleh Dokter)
1. Planning Diagnostic

2. Planning Therapy

3. Planning Monitoring

4. Planning KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)

DISPOSISI
 Boleh pulang, jam keluar:___________WITA Tanggal:_________________
Kontrol poliklinik  Ya_________ Tanggal:____________
 Tidak
 Dirawat di ruang:  Intensif
 Ruang lain :______________Kelas :________________
 Konsultasi : Poliklinik__________________________
 Dirujuk : RS _______________________________

TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT TANDA TANGAN DAN NAMA DPJP

(____________________________) (____________________________)