ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN HEMOROID GRADE III DI RUANG IBS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

KOTA DENPASAR

2019

1
BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam anal kanal. Hemoroid sangat
umum terjadi pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan
luas vena yang terkena. Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra
abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan
hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis.
Pada kebanyakan wanita, hemoroid yag disebabkan oleh kehamilan merupakan
hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan. Hemoroid
diklasifikasikan menjadi dua tipe. Hemoroid internal yaitu hemoroid yang terjadi diatas
stingfer anal sedangkan yang mun cul di luar stingfer anal disebut hemoroid eksternal.
(Brunner & Suddarth, 2015)
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk.
Hemoroid bisa mengenai siapa saja, baik laki-laki maupun wanita. Insiden penyakit ini akan
meningkat sejalan dengan usia dan mencapai puncak pada usia 45-65 tahun. Walaupun
keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman. Berdasarkan hal ini kelompok tertarik untuk membahas penyakit hemoroid.

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Memperoleh gambaran dan pengalaman nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada klien dengan operasi haemoroidektomy indikasi haemoroid eksterna ditinjau dari asuhan
keperawatn perioperatif
Tujuan Khusus :
a. Memperoleh pengalaman nyata dalam pengkajian analisa data dan perumusan diagnose
keperawatan pada klien dengan haemoroidektomy indikasi haemoroid eksterna ditinjau
dari asuhan keperawatn perioperatif
b. Memperoleh pengalaman nyata dalam pelaksanaan rencana keperawatan pada klien
dengan haemoroidektomy indikasi haemoroid eksterna ditinjau dari asuhan keperawatn
perioperatif
c. Memperoleh pengalaman nyata dalam melakukan evaluasi pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien dengan haemoroidektomy indikasi haemoroid eksterna ditinjau
dari asuhan keperawatn perioperatif
d. Memperoleh pengalaman nyata dalam mendokumentasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien dengan haemoroidektomy indikasi haemoroid eksterna ditinjau
dari asuhan keperawatn perioperatif

3
C. Sistematika Penulisan

Dalam makalah Asuhan Keperawatan penyakit cidera kepala ini berisi tentang :
1. Pendahuluan yang menginformasikan latar belakang dan tujuan penyusunan asuhan
keperawatan
2. Tinjauan teori
1) Konsep Dasar Penyakit
a) Definisi
b) Etiologi
c) Tanda dan Gejala
d) Pathofisiologi
e) Pathway Hemorid
f) Pemeriksaaan Penunjang
g) Penatalaksanaan Medis
h) Komplikasi
2) Konsep Asuhan Keperawatan
3) Perencanaan Pasien Pulang
3. Tinjauan kasus
a. Pengkajian
b. Diagnose
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
4. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
5. Daftar pustaka

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari plexus hemorrhoidalis. Hemoroid eksterna adalah pelebaran vena yang berada di
bawah kulit (subkutan) di bawah atau luar linea (submukosa) di atas atau di dalam linea dentate.
(Sudoyo Aru, dkk. 2016)
Hemoroid adalah suatu pelebaran dari vena-vena di dalam pleksus hemoroidalis (Muttaqin,
2011). Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena hemoroidalis dengan penonjolan
membrane mukosa yang melapisi daerah anus dan rectum (Nugroho, 2011)

a) Klasifikasi Dan Derajat Hemoroid

Berdasarkan gambaran klinis hemoroid interna dibagi atas: (Sudoyo Aru, dkk 2016)
1. Derajat 1 : Pembesaran hemoroid yang tidak prolapskeluar kanal anus dan hanya
dapat dilihat dengan anorektoskop
2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke
dalam anus secara spontan
3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus
dengan bantuan dorongan jari
4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen, rentan dan cenderung untuk mengalami
thrombosis dan infark
Sedangkan hemoroid eksterna adalah varices pada vena pleksus hemoroid inferior (hemoroid
terjadi di dalam otot sfingter ani)

5
B. ETIOLOGI:
1. Mengedan saat buang air besar yang sulit
2. Pola buang air besar yang salah ( lebih banyak menggunakan jamban duduk, terlalu
lama duduk di jamban sambil membaca, merokok, dll)
3. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen)
4. Kehamilan (disebabkan tekanan jenis pada abdomen dan perubahan hormonal)
5. Usia tua
6. Konstipasi kronik
7. Diare akut yang berlebihan dan diare kronik
8. Hubungan seks per anal
9. Kurang minum air dan kurang makan makanan berserat (sayur dan buah)
10. Kurang olahraga / imobilisasi

C. TANDA DAN GEJALA

1. Timbul rasa gatal dan nyeri
2. Perdarahan berwarna merah terang saat defekasi
3. Pembengkakan pada area anus
4. Nekrosis pada area sekitar anus
5. Perdarahan / prolaps

D. PATOFISIOLOGI
Drainase daerah anorektal adalah melalui vena – vena hemoroidales superior dan inferior.
Vena hemoroidales superior mengembalikan darah ke vena mesenterika inferior dan berjalan
submukosa dimulai dari daerah anorektal dan beberapa dalam bagian yang disebut kollumna
Morggni, berjalan memanjang secara radier sambil mengadakan nastomosis. Bila ini menjadi
varises disebut hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna ( pasien berada dalam posisi
litotomi) terdapat pada tiga tempat anterior kanan, posterior kanan, dan lateral kiri. Hemoroid yang
lebih kecil terjadi diantara tempat –tempat tersebut. Vv.hemoroidales inferior memulai venular dan
pleksus – pleksus kecil di derah anus dan distal dari garis anorektal. Pleksus ini terbagi menjadi
dua:
1. Menjadi vv.hemoridales media yang menyalurkan darah surut ke v.pudenda interna

6
2. Menjadi vv.hemoroidales inferior, berjalan di luar lapisan muskularis dan masuk ke
v.hipogastrika.
Pleksus inilah yang menjadi varises dan disebut hemoroid eksterna.

7
8
 E. PATHWAY

Kehamilan Konstipasi dan Duduk Sering angkat Kondisi Hipertensi portal

obesitas mengejan dalam terlalu lama beban berat penuaan (sirosis hepatis)
jangka yang lama

HEMOROID

Post-op
Pre- op Intra- Op

Post Pembedahan
Membesar di luar Pembedahan
rectum

Insisi bedah Nyeri

Hemoroid eksterna /
interna
Iritasi Kehilangan vol.cairan aktif
Trombosis mengabaikan dorongan
untuk defekasi akibat
Risiko infeksi
Iritasi tekanan, dan Kekurangan vol. cairan nyeri
sensitifitas pada area
rektal
Prolap Konstipasi

Nyeri
Pembedahan

Kehilangan vol.cairan aktif

Kurangnya Efek Pembiusan

Insisi bedah
Informasi
Hipotermi
Difisiensi Resiko Jatuh
Ansietas
Pengetahuan

9
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan colok dubur
Diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada hemoroid
interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan
biasanya tidak nyeri
2. Anoskop
Diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar
3. Proktosigmoidoskopi
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan di tingkat yang lebih tinggi

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penatalaksanaan Konservatif
1. Koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif dan
menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi seperti kodein
(Daniel, W.J, 2010)
2. Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan,
menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar
3. Kombinasi antara anastesi local, kortikosteroid dan antiseptic dapat mengurangi
gejala gatal – gatal dan rasa tidak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid
yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu
suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena, mengurangi
hiperpermeabilitas serta efek anti inflamasi meskipun belum diketahui bagaimana
mekanismenya (Acheson,A.G.2014)

b. Pembedahan
Apabila hemoroid interna derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan
konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid Institute
of South Texas) menetapkan indikasi tata laksana pembedahan hemoroid antara lain :
(Acheson, A.G.2014) :
1. Hemoroid interna derajat II berulang

10
2. Hemoroid derajat III dan IV
3. Mukosa rectum menonjol keluar anus
4. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
5. Kegagalan penatalaksanaan konservatif
6. Permintaan pasien
Pembedahan yang sering dilakukan yaitu: (Halverson,A. & Acheson,A.G.)
1. Skleroterapi
Dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Metode ini menggunakan zat
sklerosan yang disuntikkan para vassal. Setelah itu, sklerosan merangsang
pembentukan jaringan parut sehingga menghambat aliran darah ke vena-vena
hemoroidalis. Akibatnya, perdarahan berhenti. Sklerosan yang dipakai adalah 5%
phenol in almond oil dan 1% polidocanol.
2. Rubber band ligation
Kerja dari metode ini adalah akan mengabliterasi local vena hemoroidalis sampai
terjadi ulserasi (7-10 hari) yang diikuti terjadinya jaringan parut (3-4 minggu).
Prosedur ini dilakukan pada hemoroid derajat 1-3
3. Infrared thermocoagulation
Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari infrared, yang
selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek samping
dari infrared berupa kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka jangka waktu
paparan dan kedalamannya perlu diukur akurat. Metode ini diperuntukkan pada
derajat 1-2.
4. Laser Haemorrhoidectomy
Metode ini mirip dengan infrared, Hanya saja mempunyai kelebihan dalam
kemampuan memotong.
5. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation
Metode ini menjadi pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat mengetahui
secara tepat lokasi arteri hemoroiddalis yang hendak dijahit.
6. Cryotherapy
Metode ini kurang direkomendasikan karena sering kali kurang akurat dalam
menentukan area freezing

11
 H. KOMPLIKASI
1. Anemia yang disebabkan karena perdarahan hebat oleh trauma pada saat defekasi
2. Hipotensi disebabkan karena perdarahan yang keluar menyebabkan kerja jantung
menurun.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Pengkajian umum
1 Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan nomor RM.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat MRS
b. Keluhan utama saat pengkajian
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat alergi
e. Riwayat pengobatan
f. Riwayat penyakit sebelumnya
g. Riwayat pengkajian keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian B6
a) Breathing
Kemampuan pasien dalam melakukan ekspirasi dan inspirasi. Penggunaan otot
bantu pernapasan, frekuensi pernapasan, pengukuran tidal volume, dan warna
mukosa.
b) Blood
Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler
- Distensi Vena Jugularis
- Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
- Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

12
 · S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
mitral dan trikuspid.
· S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup pulmonal
dan katup aorta.
· S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
- Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien
gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat
adanya hipoksia miokardial.
- Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

c). Brain
Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan
sirkulasi cerebral.Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran
yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

d). Bladder
 Kateter urin
 Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
 Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
 Distesi kandung kemih

e). Bowel
 Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
 Bising usus

13
 Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi
abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan
observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat
tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
 Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa
adanya gelombang air pada abdomen. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien
dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan,
kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
 Nyeri
 Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
 Mual dan muntah.

f). Bone
 Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung
kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan
membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok.
Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya
hipoksemia.
 Integritas kulit
 Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA PRE OP

a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal/ anal
sekunder akibat penyakit anorektal
b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit
c. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu
d. Resiko infeksi berhubungan dengan mengalami peningkatan resiko terserang organisme
patogenik

14
4. DIAGNOSA INTRA OP
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan prosedur dan teknik anastesi

5. DIAGNOSA POST OP
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal/ anal
sekunder akibat penyakit anorektal dan spasme sfingter pada pasca operatif
b. Hipotermia berhubungan dengan mekanisme kompensasi fisiologis menurun ditandai
dengan pasien tampak mengigil, akral dingin Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal
c. Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas pemberian medikasi anestesi
d. Konstipasi berhubungan dengan penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai
oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses/atau pengeluaran feses yang kering,
dan banyak.

15
 B. INTERVENSI
Pre Op

a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal/ anal sekunder akibat penyakit anorektal

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Nyeri akut NOC NIC
Definisi: pengalaman sensori dan Setelah diberikan asuhan Pain management
emosional yang tidak menyenangkan yang keperawatan selama…..x 24  Lakukan pengkajian nyeri
muncul akibat kerusakan jaringan yang jam diharapkan nyeri dapat secara komprehensif termasuk
aktual atau potensial atau digambarkan teratasi dengan lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
presipitasi
(International Association for the Study of  Mampu mengontrol
nyeri (tahupenyebab  Observasi reaksi nonverbal
Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari ketidaknyamanan
nyeri, mampu
dari intensitas ringan hingga berat dengan  Gunakan teknik komunkaiksi
menggunakan teknik
akhit yang dapat diantisipasi atau diprediksi nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
dan berlangsung < 6 bulan mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan)  Kaji kultur yang
Batasan karakteristik  Melaporkan bahwa mempengaruhi respon nyeri
 Perubahan selera makan nyeri berkurang dengan  Evalusai pengalaman nyeri
 Perubahan tekanan darah manajemen nyeri masa lampau
 Perubahan frekuansi jantung  Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien dan
 Perubahan frekuensi pernapsan nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
 Laporan isyarat frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
 Diaforesis nyeri) masa lampau
 Perilaku distraksi (mis: berjalan  Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga

16
 mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain, aktivitas
berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis:
gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis: mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata nerpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis: gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan;
Agen cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
nyaman setelah nyeri mencari dan menemukan
berkurang dukungan
 Kontrrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencaghayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil
 Monitor penerimaan psien
tentang managemen nyeri
Analgasic administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek insttruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
17
  Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal.
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala

b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit

18
 RENCANA KEPERAWATAN PARAF/
TANGGAL DIAGNOSA
NAMA
KEPERAWATAN/
TERANG
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Defisiensi Pengetahuan NOC NIC
Definisi: ketiadaan atau Setelah diberikan asuhan Teaching: Diesease process
defisiensi informasi kognitif keperawatan selama…..x 24 jam  berikan penilaian tentang tingkat
yang berkaitan dengan topik diharapkan defisiensi pengetahuan pengetahuan pasien tentang
tertenti proses pewnyakit yang spesifik
dapat teratasi dengan
Batasan karakteristik:  jelaskan patofisiologi dari
Kriteria hasil:
 perilaku hiperbola penyakit dan bagaimana hal ini
 pasien dan keluarga
 ketidakakuratan menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi
mengikuti perintah tentang penyakit, kondisi, dan fisiologi dengan cata yang
 ketidakakuratan prognosis dan proggram tepat
melakukan test pengobatan  gambarkan tanda dan gejala yang
 perilaku tidak tepat  pasien dan keluarga mampu biasa muncul pad penyakit
(mis: histeria, melaksanakan prosedur yang dengan cara yang tepat
bermusuhan, agitasi, dijelaskan secara benar  gambarkan proeses penyakut
apatis)  pasien dan keluarga mampu  identifikasi kemungkinan
 pengungkapan masalah menjelaskan kembali pa yang penyebab
faktor yang berhubungan akan dijelaskan perawatn/tim  sediakan informasi pada psien
 keterbatasan kognitif kesehatan lainnya tentang kondisi
 salah interpretasi  sediakan bagi keluarga tentang
informasi kemajuan pasien
 kurang pajanan  diskusikan perubahan gaya hidup
 kurang minat dalam yang mungkin diperlukan umtuk
belajar mencegah komplikasi di masa
 kurang dapat mengingat yang akan datang dan atau proses
 tidak familier dengan pengontrolan penyakit
sumber informasi  diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 dukung pasien untuk

19
 mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat
 instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada petugas
kesehatan.

c. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Ansietas NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Anxiety Reduction (Penurunan
Definisi : perasaan tidak nyaman atau keperawatan selama…..x 24 Kecemasan)
kekhawatiran yang samar disertai respon jam diharapkan ansietas dapat  Gunakan pendekatan yang
autonom (sumber yang sering kali tidak menenangkan
teratasi dengan
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);  Nyatakan dengan jelas
perasaan takut yang disebabkan oleh harapan terhadap pelaku
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini Kriteria hasil : pasien
merupakan isyarat kewaspadaan yang  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan
memperingatkan individu akan adanya mengidentifikasi dan apa yang dirasakan selama
bahaya dan memampukan individu untuk mengungkapkan gejala prosedur
bertindak menghadapi ancaman. cemas  Pahami perfektif pasien
 Mengidentifikasi, terhadap situasi stress
Batasan karakteristik :  Temani pasien untuk
mengungkapkan, dan
 Perilaku menunjukkan teknik memberikan keamanan dan
 Penurunan produktivitas untuk mengontrol cemas mengurangi takut
 Gerakan yang ireleven  Vital sign dalam batas  Dorong keluarga untuk
 Gelisah normal menemani anak

20
  Melihat sepintas  Postur tubuh, ekspresi  Lakukan back/ neck rub
 Insomnia wajah, bahasa tubuh,  Dengarkan dengan penuh
 Kontak mata yang buruk dan tingkat aktivitas perhatian
 Mengekspresikan kekhawatiran menunjukkan  Identifikasi tingkat kecemasan
karena perubahan dalam berkurangnya cemas  Bantu pasien mengenal situasi
peristiwa hidup yang menimbulkan
 Agitasi kecemasan
 Mengintai  Dorong pasien untuk
 Tampak waspada mengungkapkan perasaan,
 Affektif ketakutan, persepsi
 Gelisah, distress  Instruksikan pasien untuk
 Kesedihan yang mendalam menggunakan teknik relaksasi
 Ketakutan  Berikan obat untuk
 Perasaan tidak adekuat mengurangi kecemasan
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabilitas
 Gugup senang berlebihan
 Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
 Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
 Bingung, menyesal
 Ragu/ tidak percaya diri
 Khawatir
 Fisiologis
 Wajah tegang, tremor tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, tremor
 Suara bergetar

21
 Simpatik
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare, mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkatan frekuensi
pernapasan, pupil melebar
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi superficial
 Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, mual, vertigo
 Letih, gangguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera berkemih
 Kognitif
 Menyadari gejala fisiologis
 Bloking pikiran, konfusi
 Penurunan lapang persepsi
 Kesulitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan
untuk belajar

22
  Penurunan kemampuan
untuk memecahkan masalah
 Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
 Lupa, gangguan perhatian
 Khawatir, melamun
 Cenderung menyalahkan
orang lain

Faktor yang berhubungan :

 Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/ kontaminasi interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi, krisis situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai
nilai yang esensial/ penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

d. Resiko infeksi berhubungan dengan mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik

23
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA
JAM
HASIL
Resiko infeksi : NOC
 Immune status
Definisi : mengalami peningkatan resiko
 Knowledge: infection
terserang organisme patogenik control
Faktor-faktor resiko :  Risk control
Kriteria hasil
 Penyakit kronis  Klien bebas dari tanda
- Diabetes melitus dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
- obesitas
penularan penyakit,
 Pengetahuan yang tidak cukup faktor yang
untuk menghindari pemajanan mempengaruhi
penularan serta
patogen
penatalaksanaannya
 Pertahanan tubuh primer yang tidak  Menunjukkan
adekuat kemampuan unrtuk
mencegah timbulnya
- Gangguan peristalsis
infeksi
- Kerusakan integritas kulit  Jumlah lekosit dalam
(pemasangan kateter intravena, batas normal
 Menunjukkan perilaku
prosedur infasif) hidup sehat
- Perubahan sekresi ph
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
PARAF/
NAMA
TERANG
INTERVENSI
NIC
Infection control
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setrlah
pengunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun anti mikroba
unmtuk cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan
setelah tindakan nkeperawatan
 Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat pelindung
 ‘pertahakan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Gantu letak IV line dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunkan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
24
 - Pecah ketuban lama  Tingkatkan intake nutrisi
- Merokok  Berikan terpai antibiotik bila
perlu
- Stasis cairan tubuh Infection protection
- Trauma jaringan (mis: trauma  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
destruksi jaringan)
 Monitor hitung granulosit dan
 Ketidakadekuatan pertahanan WBC
sekunder  Batasi pengunjung
 Pertahankan teknik asepsis
- Penurunan hb pada pasien yang berisiko
- Imunosupresi (mis: imunitas didapat  Berikan perawatan kulit pada
tidak adekuat, agen farmaseutikal area edema
 Ispeksi kondisi luka
termasuk imunosupresan, steroid,  Dorong masukan mutrisi
antibodi monoklonal, yanga adekuat
 Dorong masukan cairan
imunomodulator)
 Dorong instirahat
 Vaksinasi tidak adekuat  Instruksikan pasien untuk
 Pemanjanan terhadap patogen minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
lingkungan meningkat tanda dan gejala infeksi
- wabah  Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Prosedur invasif
 Laporkan kecurigaan infeksi
 malnutrisi  Laporkan kultur positif

Intra Operatif

25
 a.Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan prosedur dan teknik anastesi

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kekurangan Volume Cairan NOC : NIC :
Definisi: Penurunan cairan intravaskular, Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid management
interstisial, dan/ atau intraseluler. Ini mengacu pada selama…..x 24 jam diharapkan  Timbang popok/ pembalut jika
dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan kekurangan volume cairan teratasi diperlukan
pada natrium dengan kriteria hasil :  Pertahankan catatan intake dan output
 Mempertahankan urin output sesduai yang akurat
Batasan karakteristik : dengan usia dan BB, BJ, urin normal,  Monitor status hidrasi (kelembaban
 Perubahan status mental HT normal membrane mukosa, nadi adekuat,
 Penurunan tekanan darah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
 Penurunan tekanan nadi dalam batas normal  Monitor vital sign
 Penurunan volume nadi  Tidak ada tanda- tanda dehidrasi,  Monitor masukan makanan/ cairan dan
 Penurunan turgor kulit elastisitas turgor kulit baik, hitung intake kalori harian
 Penurunan turgor lidah membrane mukosa lembab, tidak  Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Penurunan haluaran urin ada rasa haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
 Penurunan pengisian vena  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Membran mukosa kering  Dorong masukan oral
 Kulit kering  Berikan penggantian nesogatrik sesuai
 Peningkatan hematokrit output
 Peningkatan suhu tubuh  Dorong keluarga untuk membantu pasien
 Peningkatan frekuensi nadi makan
 Peningkatan konsentrasi urin  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Penurunan berat badan Kolaborasi dengan dokter
 Tiba- tiba (kecuali pada ruang ketiga)  Atur kemungkinan tranfusi
 Haus o Persiapan untuk tranfusi
 Kelemahan

Faktor berhubungan dengan :

 Kehilangan cairan aktif Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk

26
  Kegagalan mekanisme regulasi intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal

Post Op
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal/ anal sekunder akibat penyakit anorektal dan
spasme sfingter pada pasca operatif

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
NOC NIC
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Pain management
Definisi: pengalaman sensori dan keperawatan selama…..x 24  Lakukan pengkajian nyeri

27
emosional yang tidak menyenangkan yang jam diharapkan nyeri dapat
muncul akibat kerusakan jaringan yang teratasi dengan
aktual atau potensial atau digambarkan Kriteria hasil:
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of
Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhit yang dapat diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung < 6 bulan
Batasan karakteristik
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuansi jantung
 Perubahan frekuensi pernapsan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis: berjalan
mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain, aktivitas
berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis:
gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis: mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata nerpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis: gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
 Mampu mengontrol presipitasi
nyeri (tahupenyebab  Observasi reaksi nonverbal
nyeri, mampu dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunkaiksi
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan)  Kaji kultur yang
 Melaporkan bahwa mempengaruhi respon nyeri
nyeri berkurang dengan  Evalusai pengalaman nyeri
manajemen nyeri masa lampau
 Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien dan
nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri) masa lampau
 Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah nyeri mencari dan menemukan
berkurang dukungan
 Kontrrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencaghayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
28
 orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan;
Agen cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil
 Monitor penerimaan psien
tentang managemen nyeri
Analgasic administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek insttruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal.
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
29
 sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala

b. Hipotermia berhubungan dengan mekanisme kompensasi fisiologis menurun ditandai dengan pasien tampak mengigil, akral dingin
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitivitas pada area rectal

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Hipertermi NOC NIC
Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas Setelah diberikan asuhan Fever Treatment:
kisaran normal keperawatan selama…..x 24  monitor suhu sesering
Batasan karakteristik jam diharapkan hipertermi mungkin
 Konvulsi dapat teratasi dengan kriteria  monitor IWL
 Kulit kemerahan hasil  monitir warna dan suhu kulit
 Peningkatan suhu tubuh di atas  thermoregulation  monitor tekanan darah, nadi
kisaran normal kriteria hasil: dan RR
 Kejang  suhu tubuh dalam  monitir penurunan tingkat
 Takikardi rentang normal kesadaran
 Takipnea  nadi dan RR dalam  monitor WBC, Hb dan Hct
 kulit terasa hangat rentang normal  monitor intake output
 tidak ada perubahan  berikan antipiretik
Faktor yang berhubungan  berikan pengobatan untuk
warna kulit dan tidak
 anastesia mengatasi penyebab demam
ada pusing

30
 penurunan respirasi
 dehidrasi
 pemajanan lingkungan yang panas
 penyakit
 pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
 peningkatan laju metabolisme
 medikasi
 trauma
 aktivitas berlebihan
temperature regulation
 selimuti pasien
 lakukan tepid sponge
 kolaborasi pemberian cairan
intravena
 kompres pasien pada lipatan
paha dan aksila
 tingkatkan sirkulasi udara
 berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
 monitor suhu minimal tiap 2
jam
 rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 tingkatkan intake dan output
 selimuti pasien untuj
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 diskusikan tentang pentingnya
sengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 akarkan indikasi hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
31
  berikan antipiretik jika
diperlukan
vitalsign monitiring
 monitor TD, Nadi, RR dan
suhu
 catat adasnya fluktuasi
tekanan darah
 monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
 auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 monitor kualitas nadi
 monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 monitor suara paru
 monitor pola pernapasan
abnormal
 monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit

c. Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas pemberian medikasi anestesi

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN TERANG
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Resiko Jatuh
NOC : NIC:

32
Definisi :
Risiko jatuh
Definis : Peningkatan kerentanan untuk
jatuh yang dapat menyebabkan bahaya
fisik
Factor resiko
 Dewasa
 Usia 65 tahun atau lebih
 Riwayat jatuh
 Tinggal sendiri
 Prosthesis eksremitas bawah
 Penggunaan alat bantu
 (mis,walker,tongkat)
 Penggunaan kursi roda
 Anak
 Usia dua tahun atau kurang
 Tempat tidur yang terletak didekat
jendela
 Kurangnya/longgarnya pagar pada
tangga
 Kurangnya penghalang tau tali
pada jendela
 Kurang pengawasan orang tua
 Jenis Kelamin laki-laki yang
berusia <1 tahun
 Bayi yang tidak diawasi saat
berada dipermukaan yang tinggi
(mis,tempat tidur/meja)
 Kognitif
 Penurunan status mental
 Lingkungan
 Lingkungan tyang tidak
Kriteria hasil :  Mengidentifikasi deficit
 Keseimbangan : kognitif atau fisik pasien
kemampuan untuk yang dapat meningkatkan
mempertahankan potensi jatuh dalam
ekulibrium lingkungan tertentu
 Gerakan  Mengidentifikasi perilaku
terkordinasi : dan faktor yang
kemampuan otot mempengaruhi resiko jatuh
untuk bekerja sama  Mengidentifikasi
secara volunteer karakteristik lingkungan
untuk melakukan yang dapat meningkatkan
gerakan yang potensi untuk jatuh
bertujuan (misalnya : lantai yang licin
 Perilaku pencegahan dan tangga terbuka)
jatuh : tindakan  Sarankan perubahan dalam
individu atau gaya berjalan pasien
pemberi asuhan  Mendorong pasien untuk
untuk meminimalkan menggunakan tongkat atau
faktor resiko yang alat pembantu berjalan
dapat memicu jatuh  Kunci roda dari kursi roda,
dilingkungan tempat tidur, atau brankar
individu selama transfer pasien
 Kejadian jatuh : tidak  Tempat artikel mudah
ada kejadian jatuh dijangkau dari pasien
 Pengetahuan :  Ajarkan pasien bagaimana
pemahaman jatuh untuk meminimalkan
pencegahan jatuh cedera
pengetahuan :  Memantau kemampuan
keselamatan anak untuk mentransfer dari
fisik, pengetahuan : tempat tidur ke kursi dan
keamanan pribadi demikian pula sebaliknya
 Pelanggaran  Gunakan teknik yang tepat
perlindungan tingkat untuk mentransfer pasien ke
33
 teroganisasi kebingungan akut dan dari kursi roda, tempat
 Ruang yang memiliki  Tingkat agitasi tidur, toilet, dan sebagainya
pencahayaan yang redup  Komunikasi  Menyediakan toilet
 Tidak ada materi yang antislip pengendalian risiko : ditinggikan untuk
dikamar mandi kekerasan memudahkan transfer
 Tidak ada materi yang antislip  Komunikasi tingkat  Menyediakan kursi dengan
ditempat mandi panncuran kekerasan ketinggian yang tepat,
 Pengekangan  Gerakan dengan sandaran dan
 Karpet yang tidak rata/terlipat terkoordinasi sandaran tangan untuk
 Ruang yang tidak dikenal  Kecenderungan memudahkan transfer
 Kondisi cuaca(mis,lantai risiko pelarian untuk  Menyediakan tempat tidur
basah,es) kawin kasur dengan tepi yang erat
 Kejadian terjun untuk memudahkan transfer
 Medikasi  Mengasuh  Gunakan rel sisi panjang
 Penggunaan alcohol keselamatan fisik yang sesuai dan tinggi
 Inhibitor enzyme pengubah remaja untuk mencegah jatuh dari
angiontensin  Mengasuh : tempat tidur sesuai
 Agen anti ansietas bayi/balita kebutuhan
 Agens anti hipertensi keselamatan fisik  Memberikan pasien
 Deuretik  Perilaku keselamatan tergantung dalam sarana
 Hipnotik pribadi bantuan pemanggilan
 Narkotik/opiate  Keparahan cedera (misalnya, bel atau cahaya
 Obat penenang fisik panggilan) ketika pengasuh
 Antidepresan trisiklik  Pengendalian risiko : tidak hadir
penggunaan alcohol,  Membantu ke toilet sering
 Fisiologis narkoba, kali, interval dijadwalkan
 Sakit akut pencahayaan, sinar  Menandai ambang pintu
 Anemia matahari dan tepi langkah sesuai
 Arthritis  Deteksi risiko kebutuhan
 Penurunan kekuatan  Lingkungan rumah  Hapus dataran rendah
ekstremitas bawah aman perabotan (misalnya,
 Diare  Zat penarikan tumpuan dan tabel) yang
 Kesulitan gaya berjalan keparahan menimbulkan bahaya

34
 Vertigo saat mengekstensikan
leher
 Masalah kaki
 Kesulitan mendengar
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan mobilitas
 Inkontinensia
 Neoplasma (mis.,
letih/mobilitas terbatas)
 Neurotopia
 Hipotensi ortostatisk
 Kondisi postoperative
 Perubahan gula darah
postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat
 Integritas jaringan: tersandung
kulit dan membrane  Hindari kekacauan pada
mukosa permukaan lantai
 Perilaku kepatuhan  Memberikan pencahayaan
visi yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
 Menyediakan lampu malam
di samping tempat tidur
 Menyediakan pegangan
tangan terlihat dan
memegang tiang
 Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
lantai nontrip tidak
tersandung
 Menyediakan permukaan
nonslip/ anti tergelincir di
bak mandi atau pancuran
 Menyediakan kokoh, tinja
curam nonslip/ anti
tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan
mudah
 Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang pas,
kencangkan aman, dan
memiliki sol tidak mudah
tergelincir
 Anjurkan pasien memakai
kacamata, sesuai, ketika
keluar dari tempat tidur
 Mendidik anggota keluarga
tentang faktor resiko yang
35
 berkontribusi terhadap jatuh
dan bagaimana mereka
dapat menurunkan resiko
tersebut
 Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
 Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan
tangan untuk kamar mandi
tangga, dan trotoar
 Sarankan alas kaki yang
aman
 Mengembangkan cara
untuk pasien untuk
berpartisipasi keselamatan
dalam kegiatan rekreasi
 Lembaga program latihan
rutin fisik yang meliputi
berjalan
 Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staff bahwa
pasien yang beresiko tinggi
untuk jatuh
 Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh
(misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah goyah)
 Memberikan pengawasan
yang ketat dan atau

36
 perangkat penahan
(misalnya, bayi kursi
dengan sabuk pengaman)
ketika menempatkan bayi/
anak-anak muda pada
permukaan ditinggikan

d. Konstipasi berhubungan dengan penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak
leng
kap feses/atau pengeluaran feses yang kering, dan banyak

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

/MASALAH KOLABORATIF NAMA
TERAN
G
JAM TINDAKAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL

37
Konstipasi
Definisi : penurunan pada frekuensi NOC NIC:
normal defekasi yang disertai oleh Setelah diberikan asuhan Constipation/Impaction
kesulitan atau pengeluaran tidak keperawatan selama…..x 24 jam Management
lengkap feses/atau pengeluaran feses diharapkan konstipasi dapat teratasi  Monitor tanda dan
yang kering, dan banyak gejala konstipasi
dengan kriteria hasil
Batasan karakteristik  Monitor bising usus
 Nyeri abdomen  Monitor feses:
 Bowel elimination
 Nyeri tekan abdomen dengan frekuensi, konsistensi
 Hydration
teraba resistensi otot dan volume
Kriteria hasil
 Anoreksia  Konsultasi dengan
 Mempertahankan bentuk
 Penampilan tidak khas pada feses lunak setiap 1-3 hari dokter tentang
lansia (misal, perubahan pada penurunan dan
 Bebas dari ketidaknyamanan
status, inkontinensia urunarius, peningkatan bising
dan konstipasi
peningkatan suhu tubuh) usus
 Mengidentifikasi indicator
 Borbogirimi  Monitor tanda dan
untuk mencegah konstipasi
 Darah merah pada feses gejala rupture
 Feses lunak dan berbentuk
 Perubahan pada pola defekasi usus/peritonitis
 Penurunan frekwensi  Jelaskan etiologi dan
 Penurunan volume feses rasionalisasi tindakan
 Distensi abdomen terhadap pasien
 Rasa rektal penuh  Identifikasi faktor
 Rasa tekanan rectal penyebab dan
 Keletihan umum kontribusi konstipasi
 Feses keras dan berbentuk  Dukung intake cairan
 Sakit kepala  Kolaborasikan
pemberian laksatif
 Bising usus hiperaktif
 Pantau tanda-tanda
 Bising usus hipoaktif
dan gejala konstipasi
 Peningkatan tekanan abdomen
 Pantau tanda-tanda
 Tidak dapat makan, Mual
dan gejala impaksi
 Rembesan feses cair
 Memantau gerakan
 Nyeri pada saat defekasi usus, termasuk

38
 Massa abdomen yang dapat
diraba
 Adanya feses lunak, seperti
pasta didalam rectum
 Perkusi abdomen pekak
 Sering flatus
 Mengejan pada saat defekasi
 Tidak dapat mengeluarkan feses
 Muntah
konsistensi frekuensi,
bentuk, volume dan
warna
 Memantau bising usus
 Konsultasikan dengan
dokter tentang
penurunan/ kenaikan
frekuensi bising usus
 Pantau tanda-tanda
dan gejala pecahnya
usus dan / atau
peritonitis
 Jelaskan etiologi
masalah dan pemikiran
untuk tindakan untuk
pasien
 Menyusun jadwal ke
toilet
 Mendorong
meningkatkan asupan
cairan, kecuali
dikontraindikasikan
 Evaluasi profil obat
untuk efek samping
gastrointestinal
 Anjurkan
pasien/keluarga untuk
mencatat frekuensi,
warna, konsistensi
tinja dan volume
 Anjurkan pasien untuk
diet tinggi serat
 Identifikasi faktor
39
 penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan dengan
pemberian laksatif
 Konsultasikan dengan
dokter tentang
penurunan/kenaikan
bising usus

40
41
 C. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien
beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam kriteria
hasil yang diharapkan. Pelaksanaan atau implementasi yang dilakukan sesuai atau
mengacu pada perencanaan yang telah disusun.

D. EVALUASI
Evaluasi adalah hasil dari proses keperawatan yang mengukur respon pasien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
Evaluasi sesuai dengan rencana tujuan atau kriteria hasil

III. PERENCANAAN PASIEN PULANG

a. Obat
memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang obat yang harus di lanjutkan
diminum dirumah antibiotik, analgetik, efek samping obat
b. Lingkungan
Memberitahu pada pasien dan keluarga kebersihan lingkungan, antara lain tempat
tidur, ventilasi ruangan
c. Perawatan
Memberitahu kepada pasien tentang perawatan luka, kebersihan diri, mengatur posisi
tidur yang nyaman. jadwal kontrol
d. Pengajaran kesehatan
Aktivitas ringan, melatih tehnik relaksasi, kurangi duduk yang terlalu lama
e. Diet
Anjurkan pasien makan makanan yang mengandung tinggi serat, hindari konsumsi
kopi yang berlebihan, anjurkan pasien untuk minum air yang cukup

42
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

BAB III
TATA LAKSANA ASUHAN KEPERAWATAN
PERAWATAN
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
Nama : Ny.M

Tgl.Lahir : 30-08-
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1990
L/P
No RM : 755785
Tgl : …02…/…07……/… Sumber data: ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) lainnya: Ruangan: IBS
2019…. ……………

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM

Agama : () Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Kesadaran : ( )compos mentis ( ) Apatis ( )
Budha, ( ) Lainnya Samnolen
Pendidikan : ( ) Tidakada, ( ) SD, ( ) SMP, () SMA, ( ) PT ( ) Saparocoma () coma GCS : E4V5M6
Pekerjaan : ( )Tidakbekerja, ( ) PNS, ( ) TNI/Polri, ( ) Swasta, SpO2: 99 %, Pernafasan: 22x/mnt, Nadi: 112
( ) Lainnya.. Pedagang x/mnt
Kewarganegaraan : () WNI, ( ) WNA : Tekanan darah: 121/69 mmHg Suhu : 36,2◦C
Alamat saat ini : Jl.Raya Pemogan No.176 Denpasar Selatan Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN
Alasan masuk : benjolan pada anus

Diagnosa medis saat ini : hemoroid

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: benjolan pada anus sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya ? () Tidak, ( ) Ya
b. Riwayat dioperasi : ( ) Tidak, ( ) Ya. Jenisnya :
__________________________________________________________________________________________
________
c. Riwayat penyakit: ( ) Jantung, ( ) Hipertensi, ( ) Diabetes Mellitus tipe I/II, ( ) Kelainan Jiwa, ( ) Epilepsi,( )
Stroke, ( )Lainnya
d. Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya : jenis alergi : ( ) Obat , ( ) Makanan , ( ) Lain-lain , sebutkan :
________________, Tipe reaksi : _______________
OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi
pasien saat ini)
( ) Vital sign, ( ) Neurological, () Neurovaskuler, ( ) Gula darah, ( ) Berat badan, ( ) Tinggi badan,
( )Urinalysis, ( ) DL, ( ) Lainnya :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( ) Infus intravena, di pasang di : RA tanggal :01 /7 /19 () Central line (CVP), di pasang di : -
tanggal : -
43
( ) Cytostomy Chat., di pasang di : _____ tanggal : ___ /___ /___, ( ) Tracheostomy, di pasang di : ____tanggal : ___
/___ /___
( ) Lain-lain :
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, ( ) Suspect, ( ) diketahui : ( ) MRSA, ( ) VRE, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
( ) Lainnya
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent
Organisme
PENILAIAN RESIKO JATUH
JmL Jml Jml
Item Penilaian Sko Item Penilaian Sko Item Penilaian Sko
r r r
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 0 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat 1 0
b. Lebih dari 60 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 0 bantu berpindah 2
tahun d. Jatuh pada saat dirawat 3 c. Koordinasi/keseimban 3
c. Lebih dari 80 sekarang gan buruk 4
tahun d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
DEFISIT KOGNISI POLA BAB/BAK
SENSORIS 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
a. Kacamata 1 0 b. Kesulitan mengerti 2 0 b. Inkontinensia 1 0
bukan bifokal 1 perintah 2 urine/feses 2
b. Kacamata 2 c. Gangguan memori 3 c. Nokturia 3
bifokal 2 d. Kebingungan 3 d. Urgensi/frekuensi
c. Gangguan 3 e. Disorientasi
pendengaran
d. Kacamata
multifokal
e. Katarak/glauko
ma
f. Hampir tidak
melihat/ buta
AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS
a. Mandiri 0 a. > 4 jenis 1 a. Diabetes/Penyakit 2
b. ADL dibantu 2 0 b. Antihipertensi/hipoglike 2 - Jantung/Stroke/ISK 2 -
sebagian 3 mik /Antidepresan b. Gangguan Saraf 3
c. ADL dibantu c. Sedatif/Psikotropika/ 2 Pusat/Parkinson
penuh Narkotika 2 c. Pasca Bedah 0 – 24
d. Infus epidural/spinal jam
KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH: 13
TOTAL KESELURUHAN SKOR ( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) Tinggi
> 14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

44
Bicara Normal ()
Bahasa sehari-hari :  Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan
___________________________________________________________
□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan
_________________________________________________________________
Perlu penterjemah :  tidak □ ya, Bahasa ________________ Bahasa Isyarat:  Tidak □ Ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
□ Bahasa □ Cemas □ menulis
□ Pendengaran □ Emosi □ Audio – Visual / gambar
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ diskusi
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ membaca
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ mendengar
□ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Kognitif □ demonstrasi

Potensial Kebutuhan Pembelajaran:  Proses penyakit  Pengobatan/Tindakan  Terapi/ Obat

 Nutrisi
□ Lain-lain, Jelaskan ____________________________________________
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL(Activity Daily Life)
Personal Hygiene : () mandiri ( ) dibantu, ()
ketergantunganpenuh
Toileting : () mandiri, ( ) dibantu, ()
ketergantunganpenuh
Berpakaian : () mandiri, ( ) dibantu, ()
ketergantunganpenuh
Makan/minum : () mandiri, ( ) dibantu, ()
ketergantunganpenuh
Mobilisasi : () mandiri ( ) dibantu ()
ketergantungan penuh
Alat bantu : ( ) tongkat ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penopang/brace ( ) protesis
Alasan:____________________________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : () tidak, (√ ) ya: lokasi: ___Anus___________ Intensitas (0-10):_6______________
Jenis : akut (√ ), kronis ( )

BREATHING
Airways : ( ) snoring, ( ) Gargling , ( ) Wheezing , ( ) Stridor , ( ) Tanda fraktur cervical , ( ) Tidak ada , ( ) Lain-
lain : memakai O2 ___ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ( ) Sungkup, ( ) Non Re-Breathing Mask
Laju Pernafasan : ( )Dispneu, ( ) Orthpneu, () Tachipneu , ( ) Apneu, ( ) Bradipneu, RR : 22 x/mnt Lain-lain
(……………)
Irama pernafasan : () Teratur , ( ) Tidak teratur, ( ) Lain-lain (…………)
Pengembangan Paru : ( )Simetris, ( ) Asimetris, ( ) Flail Chest

45
Bising Pernafasan ( auskultasi ) : () Tidak ada, ( ) Vesikuler, ( ) Lain-lain
Perkusi Pernafasan :  ) Sonor, ( ) Hipersonor, () Pekak, ( ) Lain-lain
Penggunaan otot bantu nafas : ( ) Bahu diangkat, ( ) Retraksi dada, ( ) Cuping Hidung, ( ) Pernafasan perut, ( )
M.Sternocleidomastoideus, ( ) lain-lain
Oksigenasi : ( ) Akral dingin, ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Lain-lain
BLOOD
Perdarahan
Lokasi :
Jumlah :
Pulsasi : () Kuat, ( ) Lemah, ( ) Tidak teraba
Laju Nadi : () ) Takikardi, ( ) Bradikardia, ( ) Normal
Ket : 112 x/menit
Tekanan Darah :
( ) Hipotensi, ( ) Hipertensi, ( ) Tidak Terukur, ( ) Normal
TD : 121/69 MmHg
Nyeri dada
( ) Ada, () Tidak ada
Lokasi :
Karakteristik :
Perfusi :
() Akral dingin, ( ) Pusing/Nyeri kepala, ( ) Kesemutan, ( ) Tremor, ( ) Pucat, ( ) Edema,
CRT () < 3 detik, () >3 detik

Produksi Urine : ( ) Anuria, () Normal, ( ) Oliguria

BRAIN
Kesadaran : ( ) Compos Mentis, ( ) Samnolen, ( ) Koma, ( ) Delirium, ( ) Apatis
GCS : (4 ) Eye, (5 ) Verbal, (6 ) Motorik
Pupil : ( ) Isokor, ( ) Anisokor, ( ) Pinpoint, ( ) Medriasis
Reflek Cahaya : ( ) Ada, ( ) tidak Ada
Reflek Fisiologi : ( ) Patella, ( ) Lain-lain
Reflek Patologis : ( ) Babinzky, ( ) Kerning, ( ) Lain-lain
Bicara : ( ) Koheren, ( ) Inkoheren
Tidur : ( ) malam 8 jam/hari, ( ) siang 2 Jam/hari
Ansietas : () Ada, ( ) Tidak ada
Lain-lain :
BLADDER
Nyeri Pinggang : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada
BAK : ( ) Lancar, ( ) Inkontenensia, ( ) Anuri
Nyeri BAK : ( ) Ada, () Tidak Ada
Frekuensi BAK : ….. Warna : kuning
Kateter : ( ) Ada, () Tidak Ada
Masalah perkemihan: ( ) tidak ada ( ) ada ( ) stoma ( ) stricture uretra ( ) retensi urine ( ) inkontinentia urine
( ) dialysis

46
BOWEL
TB : 153 CM, BB : 47 Kg
Nafsu Makan : ( ) Baik, ( ) Menurun
Keluhan : ( ) Mual, ( ) Muntah, ( ) Sulit Menelan
Makan : Frekuensi 2 x/hari Jumlah : 1 Porsi
Minum : jumlah 1200 cc/24 jam
Meteorismus : ( ) ada, ( ) Tidak Ada
Acites : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada
BAB : () Teratur, (√ ) Tidak Teratur
Frekuensi BAB :1 X/hari Konsistensi : keras
BU ( Peristaltik Usus) 15 x/mnt
Masalah defikasi : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) stoma ( ) atresia ani ( √ ) konstipasi ( ) inkontinentia alvi ( ) diare
Lain-lain : makan/minum terakhir pukul 12.00 malam
BONE
Nyeri : ( ) Ada, () Tidak Ada
Problem : …………………………..
Regio : ……………………………….
Timing : …………………………….
Kekuatan Otot : ………………
Kualitas/kuantitas : ………….
Skala : ………………………………
Deformitas : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….
Contusio : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….
Luka bakar : ( )tidak ada ( ) ada , lokasi
Resiko dekubitus : ( ) tidak ada ( ) ada
Abrasi : ( ) ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….
Penetrasi : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….
Laserasi : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….
Edema : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada, ( ) Lokasi ….

47
48
PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikologis :  tidak ada □ gelisah □ takut □ sedih □ rendah diri □ hyperaktif □ acuh-tak acuh □ mudah
tersinggung
□ lain – lain _____________________
Sosial :  tidak ada □ menarik diri □ komunikasi
Spiritual : □ perlu dibantu dalam beribadah □ larangan agama, sebutkan: _____________________
□ permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit, sebutkan _____________________

Data Penunjang (EKG,EEG,Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain-lain)

a. EKG
b. Laboratorium ( DL, Kimia darah, urea, kreatinin)

Rumusan masalah keperawatan

a. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi yang akan dilakukan
b. Defisiensi pengetahuan berhubungan kurangnya sumber informasi

RENCANA PEMINDAHAN PASIEN

Estimasi Tanggal Pemindahan : 02 /7/ 2019 Pasien pindah ke:
Ruang rawat
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang
berlaku,

Tanda Tangan Pasien/keluarga Tanda Tangan

Perawat

( ) ( )

 Pemeriksaan Penunjang
49
 1. Foto Thorax (30-6-2019)
Hasil :
COR : besar dan bentuk normal CTR < 50%
PULMO : Corakan broncovascular paru normal
Tak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru
Sinus kostofrenikus kanan-kiri tajam
Diafragma kanan normal
KESAN : Fhoto thorak dalam batas normal
2. Laboratorium
 DL
Leokosit : 6,02 10^3/uL (4,0-10,0)
Eritrosit : 4,75 10^6/uL (4,20-5,4)
Hemoglobin : 12,8 g/dL (12,0-16,0)
Hematokrit : 40,4 % (37,0-47,0)
Trombosit : 383 10^3/uL (150-400)

 Faal Hati
SGPT : 10 u/L (0-42)
SGOT : 18 u/L (0-37)

 Faal Ginjal
Urea : 17 mg/dL (10-50)
Kreatinin Darah : 1,0 mg/dL (0,3-1,2)

 Glukosa sewaktu : 74
 Koagulasi
Masa perdarahan : 1’30’’ menit (1-5)
Masa pembekuan : 10’30’’ menit (5-15)

 THERAPY

Tanggal : 02-7-2016
Profilaksis Ceftriaxone 1 gr

50
51
 B. ANALISA DATA

ANALISA DATA KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. FS

DENGAN STRUMA DI RUANG IBS RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 2 JULI 2019

Pre operasi
No Jam Data Penunjang Interpretasi (sesuai dengan Masalah
patofisiologi)
1. Pk 08.30 DS : Etiologi Ansietas
wita “Saya merasa takut menjalani operasi “
DO : preop
 Pasien tampak gelisah
 RR : 23 x./mnt perubahan status kesehatan
 HR : 112 x/mnt
kurangnya informasi
 SaO2 : 99%
Ansietas

2. Pk 08.30 DS : Etiologi Defisiensi Pengetahuan

wita “saya belum paham dengan penyakit saya”
preop

DO : Puasa
 Pasien bertanya tentang penyakitnya
 Pasien belum terpapar informasi tentang kurangnya informasi
penyakitnya Defisiensi Pengetahuan

3 Pk 08.30 DS:”saya puasa mulai pukul 12.00 malam “ Etiologi Risiko kekurangan Volume
wita cairan
DO:
preop
 Bibir tampak kering
 Akral teraba dingin

52
  TD:121/69 mmhg
 RR : 23 x./mnt
 HR : 112 x/mnt
 SaO2 : 99%
indikasi dilakukan bius umum
intake cairan menurun
Risiko kekurangan vol cairan

Intra Operasi
No. Jam Data Penunjang Interpretasi (sesuai dengan Masalah
patofisiologi)
1. Pk 09.10 DS:”- “ Risiko kekurangan Volume
wita Etiologi cairan
DO:
 Bibir tampak kering incise pada daerah leher
 Akral teraba dingin
 TD:94/58 mmhg
 RR : 12x/mnt kerusakan jaringan
 HR : 86 x/mnt
 SaO2 : 99% perdarahan
 Perdarahan ±50cc
Risiko kekurangan vol cairan

53
Post Operasi
No. Jam Data Penunjang Interpretasi (sesuai dengan Masalah
patofisiologi)
1. Pk DS : Pembedahan Nyeri Akut
10. “terasa sakit pada leher “
55 DO :
wit  TD: 131/79 mmhg luka insisi dikontinuitas jaringan
a  RR : 24 x./mnt
 HR : 96 x/mnt mediator kimia
 SaO2 : 99% bradikulin,instamin,prostaglandin
tersensori
 Skala nyeri VAS 8
 Terdapat luka insisi pada leher
 Pasien tampak meringis rangsangan ujung saraf perifer
menghantarkan rangsangan

subtansia gelatinosa

thalamus kortek serebri

Nyeri akut

2 Pk DS : Post operasi Hipotermia

10 “tubuh terasa dingin”
.5 Terpapar pada lingkungan dingin
5 DO :
wi  Pasien terpapar pada ruangan dingin Mekanisme kompensasi fisiologis tubuh
ta  Akral teraba dingin menurun
 Mengigil
 TD: 131/79 mmhg Hipotermia
 RR : 24 x./mnt
 HR : 96 x/mnt

54
  Suhu 35,4oc

3. Pk DS: Block spinal anestesi Risiko jatuh

10. “Badan terasa lemas dan pusing “
55
wit DO: Penggunaan obat Anestesi
a  TD: 131/79 mmhg
 RR : 24 x./mnt
 HR : 96 x/mnt Penurunan Kesadaran
 SaO2 : 99%
 Pasien belum sadar betul
 ALDRETTE skor : 8 Risiko Jatuh

55
56
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi

NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Jam
1. 2/7/19 Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
Pk08.30 penyakit struma ditandai dengan peningkatan ketegangan,pasien
wita tampak gelisah

2 2/7/19 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Pk08.30 tentang struma ditandai dengan pasien tampak bertanya tentang
wita penyakitnya

3 2/7/19 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Pk08.30 berkurangnya intake cairan
wita

Intra operasi

NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Jam
1 2/7/19 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
Pk09.10 volume cairan aktif
wita

Post Operasi

NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Jam

57
1 2/7/19 Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi pembedahan ditandai
Pk10.55 dengan pasien tampak meringis, skala nyeri VAS 8
wita

2 2/7/19 Hipotermia berhubungan dengan mekanisme kompensasi fisiologis

Pk10.55 menurun ditandai dengan pasien tampak mengigil, akral dingin
wita

3 2/7/19 Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas pemberian medikasi

Pk10.55 anestesi
wita

58
59
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2/7/2019 Ansietas berhubungan dengan kurangnya NOC NIC
Pkl.08.50 informasi tentang penyakit hemoroid Setelah diberikan asuhan Penurunan Kecemasan
wita keperawatan selama 1x 30 Mandiri
menit diharapkan ansietas
dapat teratasi dengan
Kriteria hasil :
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol cemas
 Vital sign dalam batas
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh, dan
tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
NAMA
INTERVENSI TERANG
Rpm
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
 Pahami perfektif pasien
terhadap situasi stress
 Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back/ neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian

60
 cemas
RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2/7/2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan NOC :
Pkl.08.50 kurangnya informasi tentang hemoroid Setelah diberikan asuhan
wita keperawatan selama 1x 30
menit diharapkan defisiensi
pengetahuan dapat teratasi
dengan
Kriteria hasil:
 pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan
proggram pengobatan
 pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi
Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
PARAF/
NAMA
INTERVENSI TERANG
NIC :
mandiri
 berikan penilaian tentang
Rpm
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
 jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi dengan cata yang
tepat
 gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pad penyakit
dengan cara yang tepat
61
 prosedur yang dijelaskan  gambarkan proses penyakit
secara benar  identifikasi kemungkinan
 pasien dan keluarga penyebab
mampu menjelaskan  sediakan informasi pada psien
kembali apa yang akan tentang kondisi
dijelaskan perawat/tim  sediakan bagi keluarga tentang
kesehatan lainnya kemajuan pasien
 diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
umtuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat
 instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada petugas
kesehatan.

62
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2/7/2019P Risiko kekurangan volume cairan NOC :
kl 09.10 Setelah diberikan tindakan
wita keperawatan 1x2jam diharapkan
risiko kekurangan volume
cairan tidak terjadi ,dengan
kriteria hasil
 Mempertahankan urin output
sesuai dengan usia dan BB,
BJ urin normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
PARAF/
NAMA
INTERVENSI TERANG
NIC :
Mandiri
 Pertahankan catatan intake dan Rpm
output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan cairan dan hitung
intake kalori
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
63

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2/7/2019 Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas NOC :
Pkl 09.10 pemberian medikasi anestesi Setelah diberikan tindakan
wita keperawatan 1x 2 jam
diharapkan risiko jatuh tidak
terjadi.
kriteria hasil
 Keseimbangan :
kemampuan untuk
mempertahankan
ekulibrium
 Perilaku pencegahan
jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan
untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat
memicu jatuh
dilingkungan individu
 Kejadian jatuh : tidak
ada kejadian jatuh
 Perilaku kepatuhan visi
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
PARAF/
NAMA
INTERVENSI TERANG
NIC :
Mandiri
 Mengidentifikasi deficit
kognitif atau fisik pasien yang
Rpm
dapat meningkatkan potensi
jatuh dalam lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh (misalnya : lantai yang
licin dan tangga terbuka
 Kunci roda dari kursi roda,
tempat tidur, atau brankar
selama transfer pasien
 Memantau kemampuan untuk
mentransfer dari tempat tidur ke
kursi dan demikian pula
sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat
untuk mentransfer pasien ke dan
dari kursi roda, tempat tidur,
toilet, dan sebagainya
64
  Menyediakan toilet ditinggikan
untuk memudahkan transfer
 Menyediakan tempat tidur kasur
dengan tepi yang erat
untmemudahkan transfer
 Gunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk
mencegah jatuh dari tempat
tidur sesuai kebutuhan
 Membantu ke toilet sering kali,
interval dijadwalkan
 Menandai ambang pintu dan
tepi langkah sesuai kebutuhan
 Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan yang
memadai untuk meningkatkan
visibilitas
 Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan lantai
nontrip tidak tersandung
 Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staff bahwa
pasien yang beresiko tinggi
untuk jatuh

kolaborasi
 Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping
dari obat yang berkontribusi
terhadap jatuh (misalnya,
hipotensi ortostatik dan kiprah

65
 goyah)

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF/
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG

2/7/2019Pkl Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi NOC : NIC :

11.00 wita pembedahan Setelah diberikan asuhan Mandiri
keperawatan selama 1x 60  Lakukan pengkajian nyeri
menit diharapkan nyeri dapat secara komprehensif termasuk
Rpm
lokasi, karakteristik, durasi,
teratasi
frekuensi, kualitas dan faktor
kriteria hasil
presipitasi
 Mampu mengontrol
 Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahupenyebab
ketidaknyamanan
nyeri, mampu
 Gunakan teknik komunkaiksi
menggunakan teknik
terapeutik untuk mengetahui
nonfarmakologi untuk
pengalaman nyeri pasien
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)  Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan  Evalusai pengalaman nyeri
manajemen nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri  Evaluasi bersama pasien dan
(skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri) masa lampau
 Menyatakan rasa  Kontrol lingkungan yang dapat
nyaman setelah nyeri mempengaruhi nyeri seperti
berkurang suhu ruangan, pencaghayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri

66

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2/7/2019Pkl Hipotermia berhubungan dengan mekanisme NOC
11.00 wita kompensasi fisiologis menurun Setelah diberikanan asuhan
keperawatan selama 1x 60
menit diharapakan hipotermia
teratasi
kriteria hasi
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
kolaborasi
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil
PARAF/
NAMA
INTERVENSI TERANG
NIC
 Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rpm
 Rencanakan monitoring suhu
secara continyu
 Monitor TD,Nadi dan RR
67
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal
 Monitor tanda –tanda
hipertemia dan hipotermia

 Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

 Selimuti pasien untuk

mencegah kehilangan
kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien untuk

mencegah keletihan akibat
panas

 Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu tubuh dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan

 Beritahu tentang indikasi

terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan

 Ajarkan indikasi dari

hipotermia dan penangan yang
diperlukan

 Berikan antipiretik jika perlu

68
 vital sign monitor

 Monitor TD,Nadi,Suhu,RR

 Catat tanda fluktuasi tekanan

darah

 Asukultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

 Monitor TD,nadi suhu,RR

sebelum dan sesudah
beraktifitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu,warna dan

kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing

triad(tekanan nadi yang
melebar,

69
bradikardi,peningkatan sistolik)

70
71
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.M

DI RUANG IBS RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 02 JULI 2019

HARI/TG NO. TINDAKAN EVALUASI PARAF

L/JAM DX KEPERAWATAN

Pre Operasi

2/7/19 Mengobservasi keadaan Keadaan umum baik,

1,3 umum pasien. TD : 121/69 mmHg, N : 112 Rpm
Pk: 08.50 x/mnt, RR: 22 x/mnt SaO2 :
wita 99%, pasien makan minum
terakhir sejak pukul 22.00
wita (28/8/2016)
2/7/19 1 Identifikasi tingkat kecemasan Pasien tampak gelisah, Rpm
bingung
Pk: 08.50
wita

2/7/19 1 Menganjurkan pasien untuk Pasien merasa takut operasi Rpm

mengungkapkan perasaan
Pk: 08.50
wita

2/7/19 1 Menganjurkan pasien untuk Pasien mampu menerapkan Rpm

menggunakan teknik relaksasi relaksasi napas dalam
Pk: 08.50
wita

2/7/19 2 Memberikan informasi Pasien mampu memahami Rpm

tentang kondisi pasien kondisinya
Pk: 08.50
wita

29/8/16 Menjelaskan tentang

1,2 prosedur tindakan operasi Pasien mampun memahami Rpm
Pk: 08.50 dan pembiusan penjelasan perawat
wita

2/7/19 3 Memonitor status hidrasi Membrane mukosa bibir

kering (+),TD : 124/63 Rpm
Pk: 08.55 mmHg, N : 116 x/mnt, RR:
72
 wita 22 x/mnt SaO2 :
99%,perdarahan aktif pada
anus

Intra Operasi
2/7/19 1 mengidentifikasi pasien Pasien napas spontan, MTH
perlunya pemasangan alat
jalan napas buatan
Pk: 09.05
wita
2/7/19 1 Memposisikan pasien Pasien posisi litotomy RPM

Pk: 09.05
wita
2/7/19 1 Auskultasi suara napas Suara napas vesikuler pada RPM
kedua lapang paru, Rh -/-, wh
Pk: 09.05 -/-, pergerakan dada simetris
wita
2/7/19 3 Mengidentifikasi karakteristik Pasien dalam kondisi aman RPM
lingkungan terhalang oleh sisi-sisi tenaga
Pk: 09.10 medis di atas bed operasi
wita

2/7/19 1,3 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum dan tanda-tanda TD: 93/57 mmhg, N:
Pk: 09.15 vital pasien 62x/mnt, RR: 12x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 2 Memonitor satus Perdarahan ±30 cc IND

perdarahan pasien
Pk: 09.20
wita

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.25 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.30 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.35 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%
73
 2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM
umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.40 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.45 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.50 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 93/56 mmhg,
Pk: 09.55 N: 64x/mnt, RR: 14x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 92/61 mmhg,
Pk: 10.00 N: 67x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assited , TD: 97/59 mmhg,
Pk: 10.05 N: 65x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM
umum pasien assited , TD: 96/58 mmhg,
Pk: 10.10 N: 67x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 2 Memonitor status Perdarahan ± 50 cc IND

perdarahan
Pk: 10.10
wita

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 96/61 mmhg,
Pk: 10.15 N: 66x/mnt, RR: 15x/mnt,
74
 wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 97/59 mmhg,
Pk: 10.20 N: 71x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 101/64
Pk: 10.25 mmhg, N: 86x/mnt, RR:
wita 17x/mnt, SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 108/61
Pk: 10.30 mmhg, N: 81x/mnt, RR:
wita 17x/mnt, SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 112/62
Pk: 10.35 mmhg, N: 86x/mnt, RR:
wita 17x/mnt, SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assited , TD: 112/64 mmhg,
Pk: 10.40 N: 86x/mnt, RR: 17x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 10.45 89x/mnt, RR: 18x/mnt,
wita SpO2:99%
Post Operasi

2/7/19 1,5 Mengobservasi keadaan Ku lemah, Pasien napas RPM

umum pasien spontan),TD: 128/72 mmhg,
Pk: 10.50 N: 92x/mnt, RR: 22x/mnt,
wita SpO2:99%

2/7/19 1 Memberikan O2 O2 Nasal 2 lpm RPM

Pk: 10.51
wita

2/7/19 1,5 Mengobservasi keadaan Ku lemah, Pasien napas RPM

umum pasien spontan adekuat, suara
Pk: 10.54 napas vesikuler pada kedua
wita lapang paru, TD: 128/72
75
 mmhg, N: 92x/mnt, RR:
22x/mnt, SpO2:99% .pasien
menggigil
2/7/19 6 Menggunakan teknik yang Pasien pindah dari bed RPM
tepat untuk transfer pasien operasi ke brankar dalam
Pk: 10.55 posisi aman terpasang 2 sisi
wita penghalang

2/7/19 1,4 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM

pasien di ruang pemulihan mentis Pasien napas
Pk: 10.55 spontan,TD: 124/82 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99% pasien mengigil
2/7/19 4 Memberikan pasien selimut Pasien terbalut selimut (+) RPM
hangat
Pk: 10.55
wita

2/7/19 4 Memonitor sianosis perifer Tanda sianosis (-) RPM

Pk: 10.55
wita

2/7/19 2,3 Mengkaji karakteristik Nyeri di anus, nyeri seperti RPM

nyeri tertusuk,skala nyeri 7
Pk: 10.55
wita

2/7/19 2 Melakukan delegatif Pemberian analgetik RPM

pemberian analgetik fentanyl 300 mcg +
Pk: 10.57 dexketoprofen 100 mg
wita dalam 50 cc nacl 0,9 % via
syring pump 2,1cc/jam

2/7/19 6 Mengobservasi lingkungan Pasien tidur di brankart RPM

sekitar pasien, memasang terpang penghalang tempat
Pk: 10.57 penghalang tempat tidur tidur
wita

2/7/19 3 Mendorong pasien untuk Komunikasi bertahap RPM

berkomunikasi secara mampu dilakukan
Pk: 10.57 berlahan
wita

76
 2/7/19 1 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas
Pk: 11.00 spontan,TD: 124/82 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.05 adekuat,TD: 131/82 mmhg,
wita N: 101x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.10 adekuat,TD: 125/87 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.15 adekuat adekuat ,TD:
wita 125/81 mmhg, N: 92x/mnt,
RR: 24x/mnt, SpO2:99%

2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM

umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.20 adekuat ,TD: 125/81 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.25 adekuat ,TD: 124/84 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
2/7/19 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos RPM
umum dan tanda vital mentis Pasien napas spontan
Pk: 11.30 adekuat ,TD: 121/83 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 23x/mnt,
SpO2:99%

77
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. M

DI RUANG IBS RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 2 JULI 2019

Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

2/7/19 Ansietas berhubungan dengan kurangnya S : “ rasa kecemasan saya

Pk:09.00
informasi tentang penyakit struma ditandai sedikit berkurang”
wita
dengan peningkatan ketegangan,pasien O :
tampak gelisah - Pasien tampak tenang
- Pasien mampu kooperatif
terhadap instruksi perawat
- TD: 119/68 mmhg, N:89
x/mnt, RR: 19 x/mnt
SpO2: 99 %
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien
2/7/19 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : “saya sudah memahami
Pk:09.00
kurangnya informasi tentang hemoroid tentang penyakit saya”
wita
ditandai dengan pasien tampak bertanya O:
tentang penyakitnya - Pasien tampak
memahami
penjelasan perawat
- Pasien mampu
mengulangi
penjelasan yang telah
di jelaskan oleh
perawat
- Pasien mampu
kooperatif dengan
instruksi perawat

78
 A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien
2/7/19 Risiko kekurangan volume cairan S:”badan lemas”
Pk:10.50
berhubungan dengan kehilangan volume O:
wita
cairan aktif - TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- Elastisitas turgor kulit
baik
- Membrane mukosa
lembab
- Perdarahan pasca
operasi operasi ± 50
cc
- Permberian cairan intra
vena 1000 cc
A: masalah tidak terjadi
P: Pertahankan kondisi

2/7/19 Hipotermia berhubungan dengan mekanisme S:”badan terasa lebih

Pk:12.00wita
kompensasi fisiologis menurun ditandai hangat”
dengan pasien tampak mengigil, akral dingin O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh 36,4oC
- Pasien tampak tenang
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
A: Masalah tidak terjadi

79
 P : Pertahankan Kondisi
2/7/19 Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi S:”sakit di leher berkurang”
Pk:12.00
pembedahan ditandai dengan pasien tampak O:
wita
meringis, skala nyeri VAS 8 - Terdapat luka post
operasi padav anus
- Pasien tampak tenang
- Skala nyeri berkurang
VAS 3
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- Terpasang drip
analgetik
A: masalah teratasi
P: Pertahankan Kondisi

2/7/19 Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas S: “badan terasa masih

Pk:12.00
pemberian medikasi anestesi lemas”
wita
O:
- Ku lemah,Kes CM
- Terpasang penghalang
pada bed pasien
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- bromage skor 3
A: masalah tidak terjadi
P: pertahankan kondisi

80
81
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

 Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen / lebih pembuluh darah vena
hemoroidales (bacon) pada poros usus dan anus yang disebabkan karena otot &
pembuluh darah sekitar anus / dubur kurang elastis sehingga cairan darah terhambat
dan membesar (Daldiyono).
 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari
vena hemoroidalis. Beberapa factor etiologi telah digunakan, termasuk
konstipasi/diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran
prosfat; fibroma arteri dan tumor rectum.
 Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan nyeri dan sering menyebabkan perdarahan
berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal dihubungkan dengan
nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis.
 Asuhan keperawatan pasien dengan kasus hemoroid sudah mampu dilaksanakan oleh
tim keperawatan IBS sesuai dengan pedoman SAK RSUD Wangaya

B. Saran

 Kedepannya agar diberikan sosialisasi tentang panduan penyusunan asuhan

keperawatan sesuai dengan berkembangnya ilmu dan buku panduan terbaru.

82
 DAFTAR PUSTAKA

Acheson, A.G. & Scholefield, J.H., 2014. Management of Hemorrhoids. British Medical
Journal

Daniel, W>J., 2010. Anorectal Pain, Bleeding, and Lumps. Australian Family Physician 39
(6)

Halverson, A., 2017. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surgery 20 (2)

Muttaqin, Arif Dan Kumala Sari. 2011. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika

Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika

Sudoyo Aru, dkk 2016. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat. Jakarta :
Internal Publishing

83