C.

Rumusan Masalah :

 Pre Operasi
1. Ansietas
2. Defisiensi Pengetahuan
3. Risiko kekurangan Volume cairan
 Intra Operasi
1. Pola napas tidak efektif
2. Risiko kekurangan Volume cairan
3. Risiko Jatuh
 Post operasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Nyeri Akut
3. Gangguan Komunikasi Verbal
4. Hipotermia
5. Risiko aspirasi
6. Risiko jatuh

D. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi

NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Jam
1. 29/08/ Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
2016 penyakit struma ditandai dengan peningkatan ketegangan,pasien
Pk08.30 tampak gelisah
wita

2 29/08/ Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

2016 tentang struma ditandai dengan pasien tampak bertanya tentang
Pk08.30 penyakitnya
wita

3 29/08/ Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

2016 berkurangnya intake cairan
Pk08.30
wita

Intra operasi
 NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan
Jam
1 29/08/ Pola napas tidak efketif berhubungan dengan disfungsi
2016 neuromuscular otot pernapasan ditandai dengan pasien tampak
Pk09.10 apnea, control respirasi
wita
2 29/08/ Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
2016 volume cairan aktif
Pk09.10
wita

3 29/08/ Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas pemberian medikasi

2016 anestesi
Pk09.10
wita

Post Operasi

NO Tanggal/ Diagnosa Keperawatan

Jam
1 29/08/ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
2016 peningkatan akumulasi secret ditandai dengan suara napas gurgling,
Pk10.55 terdapat secret yang tertahan
wita
2 29/08/ Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi pembedahan ditandai
2016 dengan pasien tampak meringis, skala nyeri VAS 8
Pk10.55
wita

3 29/08/ Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan nyeri pada luka

2016 operasi ditandai dengan pasien tampak kesulitan berkomunikasi
Pk10.55
wita

4 29/08/ Hipotermia berhubungan dengan mekanisme kompensasi fisiologis

2016 menurun ditandai dengan pasien tampak mengigil, akral dingin
Pk10.55
wita

5 29/08/ Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

2016
Pk10.55
wita
 6 29/08/ Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas pemberian medikasi
2016 anestesi
Pk10.55
wita

III. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. FS

DI RUANG IBS RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 29 Agustus 2016

HARI/TGL NO. TINDAKAN EVALUASI PARAF

/JAM DX KEPERAWATAN

Pre Operasi

29/8/16 Mengobservasi keadaan Keadaan umum baik,

1,3 umum pasien. TD : 121/69 mmHg, N : 112 Rpm
Pk: 08.50 x/mnt, RR: 22 x/mnt SaO2 :
wita 99%, pasien makan minum
terakhir sejak pukul 22.00 wita
(28/8/2016)
29/8/16 1 Identifikasi tingkat kecemasan Pasien tampak gelisah, Rpm
bingung
Pk: 08.50
wita

29/8/16 1 Menganjurkan pasien untuk Pasien merasa takut operasi Rpm

mengungkapkan perasaan
Pk: 08.50
wita

29/8/16 1 Menganjurkan pasien untuk Pasien mampu menerapkan Rpm

menggunakan teknik relaksasi relaksasi napas dalam
Pk: 08.50
wita

29/8/16 2 Memberikan informasi Pasien mampu memahami Rpm

tentang kondisi pasien kondisinya
Pk: 08.50
wita
29/8/16 Menjelaskan tentang prosedur
1,2 tindakan operasi dan Pasien mampun memahami Rpm
Pk: 08.50 pembiusan penjelasan perawat
wita
29/8/16 3 Memonitor status hidrasi Membrane mukosa bibir
kering (+),TD : 124/63 mmHg, Rpm
Pk: 08.55 N : 116 x/mnt, RR: 22 x/mnt
wita SaO2 : 99%,
 Intra Operasi
1 mengidentifikasi pasien Pasien napas apnea, MTH
29/8/16 perlunya pemasangan alat pemberian noveron 50 mg
jalan napas buatan
Pk: 09.05
wita
1 Melakukan delegatif Pasien terpasang ETT non MTH
29/8/16 pemasangan ETT pada kinking no 7.0 dengan level
saluran pernapasan bibir 20, N2O/O2: 2/2 lpm,
Pk: 09.05 Sevofluran (+)
wita
1 Memposisikan pasien Pasien posisi head down RPM
29/8/16 memaksimalkan ventilasi

Pk: 09.05
wita
1 Auskultasi suara napas Suara napas vesikuler pada RPM
29/8/16 kedua lapang paru, Rh -/-, wh
-/-, pergerakan dada simetris
Pk: 09.05
wita
29/8/16 1 Mengobservasi keadaan Kes DPO ,pasien napas RPM
umum dan tanda-tanda vital terkendali, terpasang
Pk: 09.06 pasien ETT,suara napas vesikuler ,
wita Rh-/-,wh-/-
TD : 92/57 mmHg, N : 64
x/mnt, RR: 12 x/mnt SaO2 :
100%
29/8/16 3 Mengidentifikasi karakteristik Pasien dalam kondisi aman RPM
lingkungan terhalang oleh sisi-sisi tenaga
Pk: 09.10 medis di atas bed operasi
wita

29/8/16 1,3 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum dan tanda-tanda vital TD: 93/57 mmhg, N: 62x/mnt,
Pk: 09.15 pasien RR: 12x/mnt, SpO2:99%
wita

29/8/16 1,3 Mengobservasi keadaan Kes DPO ,pasien napas RPM

umum dan tanda-tanda vital terkendali, terpasang
Pk: 09.20 pasien ETT,suara napas vesikuler ,
wita Rh-/-,wh-/-TD : 98/57 mmHg,
N : 64 x/mnt, RR: 12 x/mnt
SaO2 : 100%
29/8/16 2 Memonitor satus perdarahan Perdarahan ±30 cc IND
pasien
Pk: 09.20
wita
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM
umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.25 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.30 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.35 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.40 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.45 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas terkendali , RPM

umum pasien TD: 118/67 mmhg, N:
Pk: 09.50 86x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 93/56 mmhg, N:
Pk: 09.55 64x/mnt, RR: 14x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 92/61 mmhg, N:
Pk: 10.00 67x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assited , TD: 97/59 mmhg, N:
Pk: 10.05 65x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assited , TD: 96/58 mmhg, N:
Pk: 10.10 67x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%
29/8/16 2 Memonitor status perdarahan Perdarahan ± 50 cc IND

Pk: 10.10
wita

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 96/61 mmhg, N:
Pk: 10.15 66x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 97/59 mmhg, N:
Pk: 10.20 71x/mnt, RR: 15x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 101/64 mmhg,
Pk: 10.25 N: 86x/mnt, RR: 17x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 108/61 mmhg,
Pk: 10.30 N: 81x/mnt, RR: 17x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assisted , TD: 112/62 mmhg,
Pk: 10.35 N: 86x/mnt, RR: 17x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan RPM

umum pasien assited , TD: 112/64 mmhg, N:
Pk: 10.40 86x/mnt, RR: 17x/mnt,
wita SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Kes DPO, napas spontan , TD: RPM
umum pasien 118/67 mmhg, N: 89x/mnt,
Pk: 10.45 RR: 18x/mnt, SpO2:99%
wita

29/8/16 1 Melakukan delegatif ekstubasi Pasien terekstubasi (+), napas MTH

ETT spontan, TD: 129/76 mmhg,
Pk: 10.50 N: 92x/mnt, RR: 22x/mnt,
wita SpO2:99%

Post Operasi

29/8/16 1,5 Melakukan pemasangan mayo Mayo (+) terpasang RPM

Pk: 10.50
wita
29/8/16 1,5 Mengobservasi keadaan Ku lemah, Pasien napas RPM
umum pasien spontan, terdapat sputum
Pk: 10.50 (+),TD: 128/72 mmhg, N:
wita 92x/mnt, RR: 22x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,5 Melakukan suction pada mayo Sekret (+) keluar, bunyi napas RPM
vesikuler pada kedua lapang
Pk: 10.50 paru, RH -/-,wh-/-
wita

29/8/16 1 Membuka jalan napas Jalan napas paten MTH

menggunakan teknik chin lift
Pk: 10.50
wita

29/8/16 1 Memberikan O2 O2 facemask 8 lpm RPM

Pk: 10.51
wita

29/8/16 1,5 Mengobservasi keadaan Ku lemah, Pasien napas RPM

umum pasien spontan adekuat, sputum (-),
Pk: 10.54 suara napas vesikuler pada
wita kedua lapang paru, TD: 128/72
mmhg, N: 92x/mnt, RR:
22x/mnt, SpO2:99% .pasien
menggigil
29/8/16 6 Menggunakan teknik yang Pasien pindah dari bed operasi RPM
tepat untuk transfer pasien ke brankar dalam posisi aman
Pk: 10.55 terpasang 2 sisi penghalang
wita

29/8/16 1,4 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM

pasien di ruang pemulihan Pasien napas spontan,TD:
Pk: 10.55 124/82 mmhg, N: 96x/mnt,
wita RR: 24x/mnt, SpO2:99%
pasien mengigil
29/8/16 4 Memberikan pasien selimut Pasien terbalut selimut (+) RPM
hangat
Pk: 10.55
wita

29/8/16 4 Memonitor sianosis perifer Tanda sianosis (-) RPM

Pk: 10.55
wita

29/8/16 2,3 Mengkaji karakteristik nyeri Nyeri di leher, nyeri seperti RPM
tertusuk,skala nyeri 7
Pk: 10.55
wita
29/8/16 2 Melakukan delegatif Pemberian analgetik fentanyl RPM
pemberian analgetik 300 mcg + dexketoprofen 100
Pk: 10.57 mg dalam 50 cc nacl 0,9 % via
wita syring pump 2,1cc/jam

29/8/16 6 Mengobservasi lingkungan Pasien tidur di brankart RPM

sekitar pasien, memasang terpang penghalang tempat
Pk: 10.57 penghalang tempat tidur tidur
wita

29/8/16 3 Mendorong pasien untuk Komunikasi bertahap mampu RPM

berkomunikasi secara dilakukan
Pk: 10.57 berlahan
wita

29/8/16 1 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM

umum dan tanda vital Pasien napas spontan,TD:
Pk: 11.00 124/82 mmhg, N: 96x/mnt,
wita RR: 24x/mnt, SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM

umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.05 adekuat,TD: 131/82 mmhg, N:
wita 101x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.10 adekuat,TD: 125/87 mmhg, N:
wita 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan adekuat
Pk: 11.15 adekuat ,TD: 125/81 mmhg,
wita N: 92x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.20 adekuat ,TD: 125/81 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.25 adekuat ,TD: 124/84 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 24x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.30 adekuat ,TD: 121/83 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 23x/mnt,
 SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM

umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.35 adekuat ,TD: 121/84 mmhg,
wita N: 91x/mnt, RR: 21x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis RPM
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.40 adekuat ,TD: 121/86 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 21x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis ASW
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.45 adekuat ,TD: 124/82 mmhg,
wita N: 94x/mnt, RR: 20x/mnt,
SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis ASW

umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.50 adekuat ,TD: 121/82 mmhg,
wita N: 96x/mnt, RR: 21x/mnt,
SpO2:99%

29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis ASW

umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 11.55 adekuat ,TD: 116/75 mmhg, N:
wita 78x/mnt, RR: 19x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 1,2 Mengobservasi keadaan Ku lemah,kes compos mentis ASW
umum dan tanda vital Pasien napas spontan
Pk: 12.00 adekuat ,TD: 116/75 mmhg, N:
wita 78x/mnt, RR: 19x/mnt,
SpO2:99%
29/8/16 6 Menggunakan teknik yang Pasien pindah dari brankart ke ASW
tepat untuk transfer pasien bed dalam posisi aman
Pk: 12.00 terpasang 2 sisi penghalang
wita

IV. EVALUASI
 EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. FS
DI RUANG IBS RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 29 Agustus 2016

Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

29/08/2016 Ansietas berhubungan dengan kurangnya S : “ rasa kecemasan saya

Pk:09.00
informasi tentang penyakit struma ditandai sedikit berkurang”
wita
dengan peningkatan ketegangan,pasien O :
tampak gelisah - Pasien tampak tenang
- Pasien mampu kooperatif
terhadap instruksi perawat
- TD: 119/68 mmhg, N:89
x/mnt, RR: 19 x/mnt
SpO2: 99 %
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien

29/08/2016 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : “saya sudah memahami

Pk:09.00 kurangnya informasi tentang struma ditandai tentang penyakit saya”
wita
dengan pasien tampak bertanya tentang O:
penyakitnya - Pasien tampak
memahami
penjelasan perawat
- Pasien mampu
mengulangi
penjelasan yang telah
di jelaskan oleh
perawat
- Pasien mampu
kooperatif dengan
instruksi perawat
A : Masalah teratasi
 P : Pertahankan kondisi
pasien
29/08/2016 Pola napas tidak efketif berhubungan dengan S :”tidak sesak”
Pk:10.50 disfungsi neuromuscular otot pernapasan O :
- Ekspansi dada simetris
wita ditandai dengan pasien tampak apnea, - Napas spontan adekuat
control respirasi - RR : 17 x/mnt
- SpO2: 99%
A: Masalah teratasi
P: pertahankan kondisi
pasien

29/08/2016 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas S :”tidak sesak”

Pk:10.50 berhubungan dengan peningkatan akumulasi O :
- Suara napas vesikuler padang
wita secret ditandai dengan suara napas gurgling,
kedua lapang paru
terdapat secret yang tertahan dengan - Ronchi -/-
peningkatan akumulasi sekret - Wheezing -/-
- Sekret (-)
- Spo2: 99% RR : 17 x/mnt
A: Masalah teratasi
P: pertahankan kondisi
pasien

29/08/2016 Risiko aspirasi berhubungan dengan S:”saya sudah bias menelan”

Pk:10.50 penurunan kesadaran O:
wita - Pasien sadar penuh
- Kesadaran compos mentis
- ALDERETTE skor 10
- Sekret (-)
- Reflek menelan (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : pertahankan kondisi
29/08/2016 Risiko kekurangan volume cairan S:”badan lemas”
Pk:10.50 berhubungan dengan kehilangan volume O:
wita cairan aktif - TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- Elastisitas turgor kulit
baik
 - Membrane mukosa
lembab
- Perdarahan pasca
operasi operasi ± 50
cc
- Permberian cairan intra
vena 1000 cc
A: masalah tidak terjadi
P: Pertahankan kondisi

29/08/2016 Hipotermia berhubungan dengan mekanisme S:”badan terasa lebih

Pk:12.00wita kompensasi fisiologis menurun ditandai hangat”
dengan pasien tampak mengigil, akral dingin O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh 36,4oC
- Pasien tampak tenang
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
A: Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan Kondisi
29/08/2016 Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi S:”sakit di leher berkurang”
Pk:12.00 pembedahan ditandai dengan pasien tampak O:
wita meringis, skala nyeri VAS 8 - Terdapat luka post
operasi pada leher
- Pasien tampak tenang
- VAS 3
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- Terpasang drip
analgetik
 A: masalah teratasi
P: Pertahankan Kondisi

29/08/2016 Gangguan komunikasi verbal berhubungan S:” sakit di leher berkurang”

Pk:12.00 dengan nyeri pada luka operasi ditandai O:
wita dengan pasien tampak kesulitan - Terdapat luka post
berkomunikasi operasi pada leher
- Pasien tampak tenang
- VAS 3
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- Komunikasi verbal (+)
- Pasien tampak ada
peningkatan
berbicara
A : masalah teratasi
P : pertahankan komunikasi

29/08/2016 Risiko jatuh berhubungan dengan efektifitas S: “badan terasa masih

Pk:12.00 pemberian medikasi anestesi lemas”
wita O:
- Ku lemah,Kes CM
- Pasien sudah sadar
penuh
- Terpasang penghalang
pada bed pasien
- TD: 116/68 mmhg
- N:76 x/mnt
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 99 %
- ALDERETTE skor 10
A: masalah tidak terjadi
P: pertahankan kondisi