SURAT RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth.

Dengan hormat,
Mohon perawatan / penanganan lebih lanjut terhadap pasien :
1. Identitas pasien

a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. Rekam Medis / Badge :

2. Riwayat penyakit sekarang di RS, tanggal…………..jam……….keluhan utama:

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Riwayat obat-obatan yang dipakai sebelum masuk ke RS :

5. Pemeriksaan Fisik

KU : GCS : E : M: V:
Kesadaran : Skor Nyeri (CRIES/FLACC/VAS/COPT*) :
TD : mmHg, Nadi : x/menit Suhu:0C,
Nafas: x/menit SpO2 :%

Status Generalis:

Status Lokalis / Lain-lain :

6. Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, Lain-lain) :

7. Diagnosa kerja dan diagnosa banding :

8. Penatalaksanaan yang sudah diberikan :

Yanmed/036/SRP/2017/Rev.00

Yanmed/036/SRP/2017/Rev.00
 9. Alat kesehatan yang terpasang pada pasien:

Jenis/Item Keterangan Waktu Jenis/Item Keterangan Waktu

IV Line NGT/OGT
CVC Kateter
ETT Lain-lain

10. Alasan dirujuk :

11. Konfirmasi ke RS rujukan

Nama petugas yang menyetujui:
Tanggal dan Jam disetujui :

12. Keadaan terakhir pasien sebelum dirujuk :

KU : GCS : E : M: V:
Kesadaran : Skor Nyeri (CRIES/FLACC/VAS/COPT*) :
TD : mmHg, Nadi : x/menit Suhu :0C,
Nafas : x/menit SpO2 : %

13. Observasi selama perjalanan :

Sko rNyeri
GCS/
Tgl. Jam TD Nadi Suhu Nafas (CRIES/FLACC/VAS/ Keluhan Tindakan dan Terapi
Kesadaran
COPT*)

14. Catatan Khusus :

Duri,………….., Jam…… Tanggal /Jam Tiba……………………

Dokter yang merujuk Petugas penerima rujukan

(………………………) (………………………)
Perawat yang mendampingi ;

(………………………)

*Lingkari salah satu

Catatan :
Demi kenyamanan proses pelayanan, sebelum merujuk pasien mohon hubungi UGD RS yang dituju.
Lembar Putih : RS Tujuan
Lembar Merah :Arsip Rekam Medis
Yanmed/036/SRP/2017/Rev.00