RS BUDI MULIA CLINICAL PATHWAY

DYSPEPSIA
BITUNG

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor DRM

Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Perkiraan Lama Rawat : Lama Rawat :

3 hari
Ruang rawat : Kelas : Tanggal masuk Tanggal keluar Tarif /biaya

Aktifitas pelayanan HR1 HR 2 HR 3 Ket

1.Penilaian dan Pemantauan ( ) ( ) ( )
Medis

2.Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran, ( ) ( ) ( )
Tensi, nadi, suhu, pernapasan)

b. intake dan output cairan ( ) ( ) ( )

c. pantau nyeri dan skalanya ( ) ( ) ( )

3.Pemeriksaan Penunjang
medik
a. Hematologi rutin ( )
b. Na, K, Cl ( )
c. USG Abdomen bila perlu ( )
d. Gula darah sewaktu ( ) Atas indikasi
e. EKG (untuk usia > 35th) ( ) Atas indikasi
4.Tatalaksana Medis
a. Pasang Infus ( )

e. Lepas infus ( )

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus dan ( ) ( ) ( )
obat-obatan sesuai anjuran
dokter
b. Berikan intake oral sesuai ( ) ( ) ( )
toleransi
6. Medikasi (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb)
a. ranitidin 2x1 amp iv atau ( ) ( ) ( )
ranitidin tablet 2x150mg po
b. ondancentron 3x4mg atau ( ) ( ) ( )
ondancentron tab atau
domperidon tab 10mg 3x1 po
c. antasida tab 3x1 atau antasida ( ) ( ) ( )
syrup 3xCI
d. lansoprazole 30mg 2x1 atau ( ) ( ) ( )
omeprazole 20mg 2x1 po
 RS BUDI MULIA CLINICAL PATHWAY
DYSPEPSIA
BITUNG

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor DRM

Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Perkiraan Lama Rawat : Lama Rawat :

3 hari
Ruang rawat : Kelas : Tanggal masuk Tanggal keluar Tarif /biaya

Aktifitas pelayanan HR1 HR 2 HR 3 Ket

7.Nutrisi
Nutrisi (diberikan sesuai kondisi ( ) ( ) ( )
klinis pasien)
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh,dll)
a. Optimalkan tirah baring ( ) ( ) ( )
dengan posisi semi
fowler
b. Dorong aktifitas sesuai ( ) ( ) ( )
toleransi
9. Konsultasi
10. Edukasi
a. Menjelaskan penyakit dan ( )
diagnosa banding
b. Menjelaskan diet pasien ( )

11. outcome
a. Keluhan berkurang ( )
b. Lama rawat 3 hari ( )
 RS BUDI MULIA CLINICAL PATHWAY
DYSPEPSIA
BITUNG

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor DRM

Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Perkiraan Lama Rawat : Lama Rawat :

3 hari
Ruang rawat : Kelas : Tanggal masuk Tanggal keluar Tarif /biaya

Nama DPJP : Diagnosis Kode Jenis tindakan Kode ICD

ICD

Nama PPJP : Utama

sekunder
komplikasi

Tanda-tangan
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan
dan nama jelas