RM. 10.

PEMERINTAH KABUPATEN
FORM PERSIAPAN Nomor RM : ............................................
Nama : ......................................L/P
RSUD dr. SLAMET GARUT OPERASI PASIEN DARI
Tanggal Lahir : ............................................
Jl.Rumah Sakit No. 12 RUANG PERAWATAN KE
Tlp. (0262)232720 -, Fax Ruangan : ............................................
(0262)541327 RUANG OPERASI
Jenis Bayar : Umum BPJS Kontraktor
Jam Datang ke ruang premedikasi: Jenis Operasi :
Jenis Anestesi:

NO PERSIAPAN YA TIDAK KET / JML

1 Persiapan Administrasi
a. Surat ijin operasi
b. Surat ijin pembiusan
c. SJP / ASKES
2 Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgent
b. EKG
c. Laboratorium
d. USG
e. Lain-lain
3 Persiapan Pasien
a. Nafas:
b. Tensi: Nadi : RR : Suhu :
c. Kesadaran : GCS :
d. Makan terakhir jam
e. Persiapan cukur
f. Lavement : Jam
g. Perhiasan
h. Gigi Palsu
4 Alat- Alat yang terpasang
a. Infus kolf ke:
b. Kateter
c. Alat lainnya
5 Riwayat penyakit masa lalu
a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : )
b. Hipertensi
c. Asma
d. Lain-lain
6 Persiapan Lainnya
a. Infus
b. Darah
c. Obat dan alat
d.
e.
f.
g.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Perawat Ruangan Perawat Kamar Operasi

(________________) (________________)