CATATAN PRE OPERASI

No. Rekam Medis : ..........................................................

Nama Pasien : ..........................................................
L/P,Umur : .....................................
Ruang : ..........................................................
Diagnosa Lengkap : ..........................................................
Operasi yang direncanakan : ..........................................................
Hari : ..................................... Tanggal ..............................Jam : ..............................

PERSIAPAN PENDERITA

Telah dikerjakan Dikontrol

Persiapan/Pemeriksaan Sudah Belum Ket.
oleh oleh
Surat Persetujuan
Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan Lab. Lengkap./Rutin
Pemeriksaan Paru-paru
Persiapan Kulit
Cukur
Kompres
Mandi
Puasa (makan, minum, terakhir)
Persiapan usus
Suhu rutin yang terakhir
Sebelum primed
Suhu setelah primed (20-30) mm
Tensi sore sebelum operasi
Tensi pagi sebelum operasi
Mengkosongkan kandung kencing
Melepaskan perhiasan/protese
(gigi, matadll)
Mengganti pakaian
Premedikasi
Persediaan yang dikirimkan
dengan penderita
Foto – foto
Blood set/Infus set
Cairan
Darah
Obat-obat
Keterangan

T.T. yang bertanggung jawab T.T. yang bertanggung jawab

di ruangan di OK

____________________________