PEMERINTAH KABUPATEN GARUT SURGYCAL No. RM : ……………………………. Jenis Kelamin : …………………………….

RSUD dr. SLAMET GARUT

Jl. Rumah Sakit No.12
SAFETY Nama : ……………………………. Jenis Bayar :
Telp. (0262) – Fax (0262) 541327
CHECKLIST Tanggal Lahir : …………………………….. □ Umum □ BPJS □ Kontraktor
Dokter Bedah/ Asisten : ………………………….. Dokter Anestesi/ Asisten : …………………………..
Nomor Ruangan : ………………………….. SN/ CN : …………………………..
Nomor Ruangan OK : ………………………….. Tindakan : …………………………..
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
( Sebelum Anesthesi ) ( Sebelum Incici ) ( Sebelum Pasien Meninggalkan Ruangan Operasi )
Jam : …………………. Jam : …………………. Jam : ………………….
Pasien sudah dipastikan : Pastikan semua anggota tim memperkenalkan nama dan perannya. Perawat Konfirmasi dengan Tim.
□ Identitas dan Gelang Pasien (Nama & Tgl Lahir). □ Lengkap. □ Nama Prosedur yang tercatat.
□ Sisi Operasi. □ Tidak Lengkap. Ket. ……………………………………………. □ Kebenaran Jumlah Instrumen.
□ Prosedur. Dokter Bedah, Anesthesi dan Perawat Konfirmasi secara Verbal □ Kassa, Jarum.
Team Bedah. mengenai : □ Bagaimana Specimen diberi label (termasuk nama pasien).
□ Operator. □ Tanggal Operasi. □ Apakah ada masalah pada alat.
□ Anethesi. □ Nama dan Peran Tim Operasi.
□ Scrub Nurse. □ Identitas Pasien. Penanganan Jaringan.
Hasil Radiologi dan Laboratorium. □ Prosedur. □ Memberikan Identitas Jaringan.
□ Ya, Tersedia dengan identitas yang benar. □ Letak Sayatan. □ Tidak ada Jaringan.
□ Tidak. Dokter Bedah menjelaskan.
Tanda Operasi. □ Langkah-langkah penting (Critical Step). Memastikan Kelengkapan Dokumen Operasi sebelum keruang
□ Ada. □ Tidak. □ Estimasi Waktu …………………. Jam. pemulihan Throut Pack.
□ Jumlah Perdarahan ……………… cc. □ Ada.
□ Cek Keselamatan Anesthesi. Dokter Anesthesi. □ Tidak Ada.
□ Oximter siap dan berfungsi. □ Menjelaskan hal-hal khusus/ keadaan pasien.
Apakah Pasien Allergi. T. ………mmhg HR. ……x/mnt SpO2. …….% S. ………°c □ Dokter Bedah, Anesthesi dan Perawat review hal-hal
□ Ada. □ Tidak. Perawat Kamar Operasi. penting untuk pemulihan pasien.
Adakah Resiko aspirasi. □ Kelengkapan Alat.
□ Ada. □ Tidak. □ Pemakaian Alat-alat Khusus. Catatan.
Adakah Resiko Perdarahan. Foto Radiologi yang diperlukan. ( Perhatikan khusus bagi pemulihan & manajemen pasien ini).
□ Tidak. □ Dipasang dengan Identitas yang benar.
□ Ya (Sudah di siapkan Tranfusi). □ Tidak dipakai (Not Applicable).
Riwayat Operasi sebelumnya. Antisipasi keadaan kritis.
……………………………………………………… □ Dokter Bedah Review : Keadaan kritis atau langkah-langkah
Rencana Pemasangan Implan. yang tidak diharapkan, lama operasi, antisipasi kehilangan darah.
□ Ya. □ Tidak. □ Tim Anesthesi Review : Apakah ada keadaan pasien yang perlu
diperhatikan.
□ Tim Perawat Review : Sudah steril (termasuk indikator hasil), adakah
masalah alat.
Apakah Antibiotik Profilaksis telah diberikan dalam 60 mnt terakhir?
□ Ya.
□ Tidak dipakai (Not Applicable).
Penata Anestesi Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler Dokter Bedah Perawat Sirkuler

(…………………..) (…………………..) (…………………..) (…………………..) (…………………..)

RM. 10.3 Rev.01
 RM. 10.3 Rev.01
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT No. RM : ……………………………. Jenis Kelami : …………………….
RSUD dr. SLAMET GARUT SET INSTRUMEN Nama : ……………………………. Jenis Bayar :
Jl. Rumah Sakit No.12
Telp. (0262) – Fax (0262) 541327 BEDAH ORTHOPEDI Tanggal Lahir : ………………………….. □ Umum □ BPJS □ Kontraktor

INSTURMEN DASAR INSTRUMEN KHUSUS BAHAN DAN ALAT LAIN

N NAMA J
M
JML
DIPAKAI TOTAL TOTAL JML
NAMA J
JML
DIPAKAI TOTAL TOTAL JML
BAHAN/ALAT JML
JML
DIPAKAI TOTAL TOTAL JML TOTAL
O INSTRUMEN L (DI MEJA PAKAI SISA TOTAL INSTRUMEN M (DI MEJA PAKAI SISA TOTAL LAIN (DI MEJA PAKAI SISA
MAYO) L MAYO) MAYO)
1 Scapel No.4 Bone Klem Gouze Biasa
2 Scapel No.3 Reduction Klem Back Gouze
3 Pinset Chirurgis Kel Bulger Jarum Cutting
4 Pinset Anatomis Dril Bite Ø mm Jarum Tapper
5 Klem Arteri Bengkok Dril Slip Ø mm Cromic No.2
6 Klem Arteri Lurus Taper Ø mm Cromic No.1
7 Klem Kocher Slip Taper Ø mm Cromic No.0
8 Klem Allis Lowman Cromic No.2-0
9 Klem Spencer Deep Gouse Cromic No.3-0
10 Metzenbaum Scissors Hofman PGA No.2
11 Gunting Benang Elevator PGA No.1
12 Needle Holder Rasparatorium PGA No.0
13 Hak Langen Back Screw Broker PGA No.2-0
14 Kom Screw Holder PGA No.3-0
15 Nierbekken Chisel Silk No.2
16 Duck Klem Hammer Silk No.1
17 Bone Ronger Silk No.0
18 Bone Curretage Silk No.2-0
19 Screw Driver Ømm Silk No.3-0
20 Spuit 3 cc
21 Spuit 10 cc
22 Spuit 20 cc
23 Spuit 50 cc
24
25
26
27
28
29
Garut: ….. , ………. , 20….. Perawat Sirkuler
Perawat Instrumen

(…………….……………….) (……………………………..)