PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RSUD dr. SOESELO

Alamat : Jln. Dr. Sutomo No.63 Slawi Kabupaten Tegal,
Tlp. (0283) 491016491761,Fax. 491016 Slawi 52419
Website:www.rsudsoeselo.tegalkab.go.id, E-mail: kontak@rsudsoeselo.com

Slawi, 19 Agustus 2022

Nomor :… Kepada
Lampira : 1 (Satu) Bendel Yth. Kepala Kejaksaan Negeri Slawi
n : Permohonan
Perihal Kerjasama.
Di -
Slawi

Dengan Hormat

Sehubungan dengan telah berakhirnya Nota Kesepakatan

antara Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten Tegal
dan Kejaksaan Negeri Kabupaten Tegal Nomor :
076/27/320/IX/2020, Nomor B.1108/M.3.43/GS/09/2020 tentang
Penanganan Masalah Hukum Bidang Perdata dan Tata Usaha
Negara pada tanggal 10-9-2022 yang telah dilaksanakan dengan
baik, sehingga terciptanya pelayanan prima pada rumah sakit
melalui kegiatan pembinaan, kerja sama dan koordinasi serta
memberikan bimbingan dan petunjuk teknis dalam penanganan
masalah perdata dan tata usaha negara, maka Kami berkeinginan
untuk mengajukan kembali perjanjian kerja sama tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersamaan
dengan permohonan ini kami ajukan rancangan kerja sama
(Terlampir). Konfirmasi kesediaan untuk melakukan kerja sama
dapat dilakukan melalui kepada Sdr. Sri Harso Pamoro,
S.K.M.,M.M selaku Kepala Bagian Tata Usaha (0877-8033-9000).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, dan atas
kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Soeselo Kabupaten Tegal,

dr. Guntur Muhammad Taqwin, M.Sc.,Sp.An.

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19700309 200312 1 005

Tembusan:
1. Bupati Tegal.
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Tegal.
3. Petugas Arsip
 2

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO
KABUPATEN TEGAL
DAN
KEJAKSAAN NEGERI SLAWI
TENTANG
PEMBERIAN BIMBINGAN DAN PETUNJUK TEKNIS DALAM
PENANGANAN MASALAH PERDATA DAN TATA USAHA NEGARA

NOMOR:
NOMOR:

Pada hari ini Kamis , tanggal Enambulan Apriltahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga( 6 - 4 - 2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. GUNTUR MUHAMMAD TAQWIN Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah dr. Soeselo Kabupaten
Tegal. Dalam hal ini bertindak
selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah dr Soeselo
kabupaten Tegal sesuai Surat
Keputusan Bupati Tegal Nomor
821.2/1552 Tahun 2021 tanggal
30 Desember 2021 tentang
Pengukuhan Pegawai Negeri Sipil
Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tegal yang
selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

2. SUYANTO … yang selanjutnya disebut Pihak

Kedua.

Pihak Pertama, Pihak Kedua selanjutnya secara bersama-sama

disebut Para Pihak, dan secara sendiri-sendiri disebut Pihak.

Para Pihakyang bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut

diatas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Pihak Pertama merupakan organisasi bersifat khusus yang
memberikan layanan secara profesional dan telah menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD) Penuh di bidang
pelayanan kesehatan, guna meningkan pelayanan yang prima maka
berkeinginan untuk melakukan kerja sama dengan Pihak Kedua
 3

melalui kegiatan pembinaan, kerja sama dan koordinasi serta

memberikan bimbingan dan petunjuk teknis dalam penanganan
masalah perdata dan tata usaha negara.
2. Pihak Kedua merupakan lembaga pemerintahan yang
melaksanakan kekuasaan negara di bidang penuntutan serta
kewenangan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan mempunyai tugas melakukan dan atau pengendalian
kegiatan penegakan, bantuan, pertimbangan dan pelayanan hukum
serta tindakan hukum lain kepada negara, pemerintah dan
masyarakat di bidang perdata dan tata usaha negara, maka
bersedia untuk melakukan kerja sama dengan Pihak Pertama
melalui kegiatan pembinaan, kerja sama dan koordinasi serta
memberikan bimbingan dan petunjuk teknis dalam penanganan
masalah perdata dan tata usaha negara.

Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun

peraturan-peraturan lain yang berhubungan dengan penyelenggaraan
perjanjian kerja sama ini dan tidak terbatas pada :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-
Undang;
2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-
Undang;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah;
7. Peraturan Bupati Tegal Nomor 12 Tahun 2023 tentang Tata Cara
Kerjasama Dengan Pihak Lain Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten Tegal;
8. Keputusan Bupati Tegal Nomor 445/631/2008 tentang Penerapan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) Penuh kepada Rumah Sakit Daerah Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal;
 4

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka Para Pihak setuju dan sepakat

mengadakan kerja sama pemberian bimbingan dan petunjuk teknis
dalam penanganan masalah perdata dan tata usaha Negara dengan
ketentuan dan syarat-syarat pada pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

(1) Perjanjian kerja sama ini, bermaksud untuk memenuhi perjanjian

kerja sama secara tertulis sebagai landasan hukum antara Para
Pihak dalam pemberian bimbingan dan petunjuk teknis dalam
penanganan masalah perdata dan tata usaha negara;
(2) Perjanjian kerjasama ini, bertujuan meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan pada Pihak Pertama serta meningkatkan
efektifitas penanganan dan/atau penyelesaian masalah hukum
baik di dalam maupun diluar pengadilan oleh Pihak Kedua.

Pasal 2
Obyek

(1) Obyek perjanjian kerja sama ini Pihak Pertama menyerahkan

kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan pemberian bimbingan
dan petunjuk teknis dalam penanganan masalah perdata dan tata
usaha negara.
(2) Pihak Kedua dalam melaksanakan diperkenankan/dilarang untuk
melimpahkan pekerjaan tersebut kepada Pihak Ketiga.

Pasal 3
Ruang Lingkup

(1) Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini,Para Pihak akan menjalin
kerja sama, pemberian bimbingan dan petunjuk teknis dalam
penanganan masalah perdata dan tata usaha negara.
(2) Pemberian bimbingan dan petunjuk teknis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) pada Pihak Pertama diberikan oleh Pihak Kedua,
meliputi:
a. Pendapat Hukum (Legal Opinion/LO);
b. Pendampingan Hukum (Legal Assistance/LA); dan
c. Audit Hukum (Legal Audit).

(3) Tindakan hukum selain sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

adalah pemberian jasa hukum oleh Jaksa Pengacara Negara (JPN)
di luar penegakan hukum dan pertimbangan hukum dalam rangka
menyelamatkan dan memulihkan keuangan/kekayaan negara,
serta menegakan kewibawaan pemerintah antara lain untuk
bertindak sebagai negosiator/mediator atau fasilitator dalam hal
terjadi sengketa atau perselisihan antara lembaga negara/lembaga
pemerintah, peningkatan kompetensi sumber daya manusia dan
 5

kerja sama dalam rangka mitigasi resiko hukum dan pencegahan

tindak pidana korupsi.

Pasal 4
Pelaksanaan

(1) Para Pihak melalui pelaksanaan pemberian bimbingan dan

petunjuk teknis dalam penanganan masalah perdata dan tata
usaha negara melalui proses kerja sama yang efektif dan efisien
sehingga mampu mencapai tujuan/kualitas yang ditetapkan,
melalui:
a. Pendapat Hukum (Legal Opinion/LO);
b. Pendampingan Hukum (Legal Assistance/LA); dan
c. Audit Hukum (Legal Audit).
(2) Pendapat Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:
a. Pihak Pertama dapat memohon Pendapat Hukum terhadap
Pihak Kedua dalam menghadapi permasalahan hukum
perdata dan/atau tata usaha negara;
b. Pihak Pertama terlebih dahulu mengirimkan permohonan
Pendapat Hukum secara tertulis kepada Pihak Kedua,
dilampiri dengan kasus posisi dan dokumen-dokumen
pendukung yang terkait dengan permasalahan hukum; dan
c. Dalam hal permohonan diterima, Pihak Kedua
mengidentifikasi fakta hukum, permasalahan hukum dan
inventarisasi peraturan perundang-undangan, menganalisa
dan menarik kesimpulan atas permasalahan hukum dari Pihak
Pertama Perdata dan/atau Tata Usaha Negara.
(3) Pendampingan Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:
a. Pendampingan Hukum oleh Pihak Kedua dilakukan terhadap
Pihak Pertama dalam menghadapi permasalahan hukum
Perdata dan/atau Tata Usaha Negara;
b. Pihak Pertama terlebih dahulu mengirimkan permohonan
pendampingan hukum secara tertulis kepada Pihak Kedua,
dilampiri dengan kasus posisi dan dokumen-dokumen
pendukung yang terkait dengan permasalahan hukum; dan
c. Dalam hal permohonan diterima oleh Pihak Kedua, Pihak
Pertama membuat dan menandatangani Surat Kuasa Khusus
untuk setiap tingkatan peradilan bersama dengan Pihak
Kedua, sebagai dasar pendampingan hukum sebagai
Penggugat dan/atau Tergugat dalam perkara Perdata/Tata
usaha Negara melalui penyelesaian litigasi maupun non litigasi,
kemudian dalam hal permohonan ditolak maka Pihak Kedua
menyebutkan alasan kepada Pihak Pertama.
(4) Audit Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:
a. Pihak Pertama dapat meminta Pihak Kedua untuk melakukan
audit hukum berupa pemeriksaan dan/atau penilaian
 6

permasalahan-permasalahan hukum mengenai tata kelola

manajemen rumah sakit dalam menghadapi permasalahan
hukum Perdata dan/atau Tata Usaha Negara; dan
b. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dalam rangka
keperluan audit hukum, Pihak Pertama meminta Pihak
Kedua untuk memeriksa regulasi, dokumen aset, perjanjian
yang dibuat dan ditanda tangani oleh pihak ketiga, dokumen
mengenai perizinan, dokumen kepegawaian, dokumen
asuransi, dokumen pajak dan/atau dokumen yang berkenaan
dengan terkait atau tidak terkaitnya Pihak Pertama dengan
tuntutan dan/atau sengketa baik di dalam maupun di luar
pengadilan.
(5) Para Pihak dalam rangka meningkatkan kompetensi teknis, dapat
melakukan kerja sama dalam bentuk pelatihan bersama, workshop
seminar, sosialisasi, Focus Grup Discussion (FGD), dan bimbingan
teknis,

Pasal 5
Hak dan Kewajiban

(1) Pihak Pertama, dalam perjanjian ini berhak:

a. Pihak Pertama berhak untuk memohon kepada Pihak
Kedua atas pemberian bimbingan dan petunjuk teknis
dalam penanganan masalah perdata dan tata usaha negara
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pihak Pertama berhak atas kerahasiaan termasuk
penyimpanan, perlindungan dan pengamanan data dan
dokumen informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
perjanjian kerja sama ini.

(2) Pihak Pertama, dalam perjanjian ini berkewajiban:

a. Pihak Pertama berkewajiban untuk mengajukan
permohonan terlebih dahulu sebelum meminta bimbingan
dan petunjuk teknis dalam penanganan masalah perdata
dan tata usaha negara
b. Pihak Pertama berkewajiban untuk menanggung biaya
pelaksanaan bimbingan dan petunjuk teknis dalam
penanganan masalah perdata dan tata usaha negara yang
timbul akibat perjanjian kerja sama ini .

(3) Pihak Kedua, dalam perjanjian ini berhak:

a. Pihak Kedua berhak untuk memberikan bimbingan dan
petunjuk teknis dalam penanganan masalah perdata dan
tata usaha negara sesuai dengan ketentuan pelaksanaan
yang telah diatur dalam perjanjian ini.
b. Pihak Kedua berhak atas pembiayaan yang timbul yang
dibebankan kepada Pihak Pertama dengan ketentuan-
ketentuan yang telah disepakati oleh Para Pihak dalam
perjanjian ini.

(4) Pihak Kedua, dalam perjanjian ini berkewajiban:

 7

a. Pihak Kedua berkewajiban memberikan bimbingan dan

petunjuk teknis dalam penanganan masalah perdata dan
tata usaha negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi kerahasiaan
termasuk penyimpanan, perlindungan dan pengamanan
data dan dokumen informasi Pihak Pertama yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerja sama ini.

Pasal 6
Pembiayaan

Segala biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan perjanjian kerja

sama ini dibebankan dan menjadi tanggung jawab dari Pihak Pertama
dengan mempertimbangkan kapasitas serta ketersediaan anggaran,
serta diatur tersendiri berdasarkan kesepakatan Para Pihak
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
Jangka Waktu

(1) Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) Tahun, terhitung mulai

tanggal … bulan … tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (…-…-2023)
sampai dengan tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Enam (…-…-2026).
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang masa berlakunya oleh Para
Pihak, dengan mengajukan perpanjangan secara tertulis oleh Para
Pihak paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya perjanjian.
(3) Perjanjian kerja sama ini akan dievaluasi secara kelembagaan
dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing Pihak.

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan

(1) Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan isi dokumen perjanjian

kerja sama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
antara Para Pihak.
(2) Bila musyawarah dan mufakat tidak tercapai kesepakatan maka
Para Pihak sepakat memilih mediator guna menyelesaikan
perselisihan.

(3) Apabila penyelesaian melalui mediator tidak mendapatkan

kesepakatan maka para pihak memilih domisili hukum pada
kepaniteraan Pengadilan Negeri Slawi Kelas IB untuk
menyelesaikannya perselisihan sesuai hukum yang berlaku.

Pasal 9
Keadaan Kahar

(1) Apabila salah satu Pihak dan/atau Para Pihak mengalami force
majeure maka, masing-masing Pihak dibebaskan dari tanggung
 8

jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi

kewajiban yang tercantum dalam perjanjian kerja sama ini.
(2) Pihak yang mengalami force majeure, sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), berkewajiban memberitahukan peristiwa yang menimpanya
kepada Pihak lainnya dengan melampiri pernyataan tertulis Pihak
berwenang selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung
mulai terjadinya peristiwa tersebut.
(3) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
mengakibatkan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, apabila
kondisi fasilitas penunjang masih dapat dipergunakan Para Pihak.

Pasal 10
Pengakhiran Kerjasama

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum jangka waktu perjanjian kerja sama operasional,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Kesepakatan bersama Para Pihak secara tertulis untuk
mengakhiri perjanjian kerja sama operasional ini;
b. Dalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut-turut terhitung
dari tanggal ditandatangani perjanjian kerja sama operasional
ini, tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya;
c. Atas permintaan sendiri oleh Pihak Kedua dengan
pemberitahuan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya
dan wajib menyerahkan pekerjaan yang selama ini telah
dilaksanakan;
d. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerja sama
operasional ini (wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/ peringatan minimal 14 (empat belas) hari kalender;
dan
e. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran perjanjian kerja sama operasional
ini dari Pihak yang dirugikan.

(2) Berakhirnya perjanjian kerja sama operasional ini tidak

menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian kerja sama operasional ini
akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban oleh Pihak
yang wajib melaksanakannya.

Pasal 11
Korespondensi

Setiap informasi dan komunikasi lainnya, terkait dengan perjanjian ini,

wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan dengan surat elektronik
(email/pos surat/faximili atau diserahkan secara langsung ke alamat
masing-masing Pihak berikut ini:

A. Pihak Pertama
 9

Nama : Sri Harso Pamoro, S.K.M.,M.M.

Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Alamat : Jln. Dr. Soetomo No. 63 Slawi, Kabupaten Tegal
Telepon : 0283 - 491016
Email : kontak@rsudsoeselo.com

B. Pihak Kedua
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :

Pasal 12
Ketentuan Lain-Lain

Dalam hal terdapat penambahan dan/atau pengurangan/perubahan

dalam perencanaan kerja sama ini, akan diatur dalam perubahan
(addendum) berdasarkan kesepakatan Para Pihak, dan/atau dalam
ketentuan pelaksanaan teknis maka dapat ditetapkan melalui
keputusan bersama Para Pihak yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

Pasal 13
Penutup

(1) Perjanjian kerja sama ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan ditandatangani para pihak.
(2) Perjanjian kerja sama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermaterai
cukup yang masing-masing sama bunyinya dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEJAKSAAN NEGERI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

SLAWI KABUPATEN TEGAL DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN
TEGAL

SUYANTO GUNTUR MUHAMMAD TAQWIN