BERITA ACARA

Nomor: BA/15/092023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada
Klinik Meurasi Batoh

Pada hari ini Senin tanggal d u a p u l u h l i m a bulan s e m b i l a n tahun 2023 (25 -09-
2023), yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Syarifah Wan Fatimah

Jabatan : Kepala Kantor Cabang
Unit Kerja : Banda Aceh
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Bakhtiar, SH
Jabatan : Direktur Klinik
Nama PLKK : Klinik Meurasi Batoh
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK menyatakan telah menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA telah memberikan daftar seluruh kasus dan biaya pelayanan dan
pengobatan, serta dokumen persyaratan klaim JKK dan telah diterima oleh PIHAK
PERTAMA dengan rincian sebagai berikut:
a. Sebanyak 0 kasus untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari
sampai 31 Agustus 2023 dengan nominal sebesar Rp 0;
b. Sebanyak 0 Kasus untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari
sampai 31 Desember 2022 dengan nominal sebesar Rp 0; dan
c. Sebanyak 0 kasus untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 31 Desember
2021 ke belakang dengan nominal sebesar Rp 0.
Data terlampir.

2. PARA PIHAK sepakat bahwa dalam hal terdapat biaya pelayanan dan pengobatan
kecelakaan kerja pada periode sebagaimana dimaksud angka 1 di luar rincian yang
disepakati pada Berita Acara ini, maka biaya pelayanan dan pengobatan tersebut bukan
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA …….

3. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi rincian kasus dan nominal, serta dokumen
persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan melakukan pembayaran atas
tagihan yang dinyatakan lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan. Dalam hal
terdapat kekurangan persyaratan, PIHAK KEDUA akan melengkapi kekurangan
persyaratan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak PIHAK PERTAMA
memberikan informasi kekurangan persyaratan.

4. Terhitung bulan September 2023, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja kepada BPJS Ketenagakerjaan secara
berkala setiap bulan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

5. Terhitung mulai bulan Januari 2024, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja melalui aplikasi e-PLKK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Bakhtiar, SH) (Syarifah Wan Fatimah)

Direktur Klinik Meurasi Batoh Kepala BPJS
Ketenagakerjaan
Kantor Cabang Banda Aceh
 LAMPIRAN BERITA ACARA
Nomor: BA/15/092023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada
Klinik Meurasi Batoh

a. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Agustus 2023

Tanggal Nominal
No. Nomor Nama Tanggal Perawatan
Peserta Kecelakaan
Mulai Selesai
NIHIL
total

b. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Desember 2022

Tanggal
No. Nomor Nama Tanggal Nominal
Perawata
Peserta Kecelakaan n
Mulai Selesai
NIHIL
total

c. Periode pelayanan dari 31 Desember 2021 ke belakang

Tanggal
No. Nomor Nama Tanggal Nominal
Perawata
Peserta Kecelakaan n
Mulai Selesai
NIHIL
total

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Bakhtiar, SH) (Syarifah Wan Fatimah)

Direktur Klinik Meurasi Batoh Kepala BPJS
Ketenagakerjaan
Kantor Cabang Banda Aceh
 LAMPIRAN BERITA ACARA
Nomor: BA/15/092023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada
Klinik Meurasi Batoh

Rekapitulasi tagihan biaya pelayanan dan pengobatan

No Periode Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Nominal

0 kasus 0
1. 1 Januari sampai 31 Agustus 2023

0 kasus 0
2. 1 Januari sampai 31 Desember 2022

0 kasus 0
3. 31 Desember 2021 ke belakang

0 kasus 0
TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Bakhtiar, SH) (Syarifah Wan Fatimah)

Direktur Klinik Meurasi Batoh Kepala BPJS
Ketenagakerjaan
Kantor Cabang Banda Aceh