SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) KLINIK UTAMA

Nomor : 016/SPK/KP/V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Diah Septa Ningtyas
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Klinik Utama
Nama Klinik : Klinik Utama Prodens

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan Maret
(pendingan) dan April Tahun 2021 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Sorong
telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Klinik Utama
Prodens yang dibentuk berdasarkan SK Nomor 016/SPK/KP/V/2021
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan / tekanan
dari Pihak manapun.

Sorong, 17 Mei 2021

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
Klinik Utama Prodens

( Diah Septa Ningtyas )

 CHECKLIST KLAIM KLINIK UTAMA PRODENS KOTA SORONG
BULAN PELAYANAN MARET (PENDINGAN) DAN APRIL 2021

RAWAT JALAN
KET
BULAN
BERKAS TXT
PELAYANAN
MARET 92 92 PENDINGAN
APRIL 158 158

SORONG, 17 Mei 2021

DIREKTUR KLINIK UTAMA PRODENS

Dr. Edwin Hartanto, Sp.JP

NIP : 202007000888
 SURAT PENGAJUAN KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan Maret
(pendingan) dan April 2021, yaitu sebagai berikut :

BERKAS PENGAJUAN TXT PENGAJUAN KETERANGAN

BULAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PELAYANAN
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
MARET 92 25.601.100 92 25.601.100 PENDINGAN
APRIL 158 34.694.200 158 34.694.200
JUMLAH 250 60.295.300 250 60.295.300

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sorong
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Sorong, 17 Mei 2021

Direktur Klinik Utama Prodens

Dr. Edwin Hartanto, Sp.JP

NIP : 202007000888
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN MARET (PENDINGAN) DAN APRIL 2021
NOMOR : 017/SPK/ADM-BPJS/KP/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Edwin Hartanto, Sp.JP

NIP : 202007000888
Jabatan : Direktur Klinik Utama Prodens

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim bulan pelayanan
Maret (pendingan) dan April tahun 2021 kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sorong, 17 Mei 2021

Yang bertanda tangan

(Dr. Edwin Hartanto, Sp.JP)