BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA KLINIK WAHYU WIDODO
BPJS KESEHATAN

Nomor : 575/KUPWW /VIII/ 2021

Pada hari ini Kamis,12 Agustus 2021 yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Widodo, S.Kep.,Ns

Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili FKTP KLINIK WAHYU WIDODO
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ariyanto
Jabatan : Verifikator
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kantor Cabang Surakarta
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN NO FPK BULAN KASUS BIAYA

PELAYANAN
1 RAWAT INAP (RITP) P2107000025408 Juli 2021 11 Rp 5.440.000
2 AMBULANCE
3 PERSALINAN NORMAL

4 PRA RUJUKAN
5 PERSALINAN DGN TINDAKAN
6 TINDAKAN PASCA PERSALINAN
7 TINDAKAN PASCA KEGUGURAN
8 ANC
9 PNC
10 KB P2107000025410 Juli 2021 2 Rp 30.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sragen
Tanggal : 12 Agustus 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP KLINIK WAHYU WIDODO VERIFIKATOR

(Widodo,S.Kep.,Ns) (…………………)