PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

Nomor : 900 / / Dinkes / 2021

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan SP2D TUP
Kepada :
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Cq. Bidang Perbendaharaan Kabupaten Garut
di
Tempat

Sehubungan dengan Anggaran yang bersumber dari DAK Non Fisik Kabupaten

Garut telah memasuki Triwulan IV (Empat) Tahun 2021 maka dengan ini kami

mengajukan penerbitan SP2D TU-P untuk untuk keperluan Operasional

Pelayanan Puskesmas (DAK NON FISIK) UPT Puskesmas Bayongbong Dinas

Kesehatan Kabupaten Garut untuk Bulan Juli s.d Desember Tahun 2021 dengan

nilai pengajuan sebesar Rp. 373.557.700,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta

Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah )

Demikian Permohonan Penerbitan SP2D ini kami sampaikan untuk melengkapi,

persyaratan pengajuan pencairan dan dilampiri dengan Dokumen SPP-TUP

Serta SPM-TUP dari Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, 22 November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. H Asep Sani Sulaeman, M.Kes

NIP. 19731111 200604 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org
 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SP2D-TUP
Nomor : 900/ /SPM-TU/DNF-PKM BYB/Dinkes/2021

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambah Uang Persediaan (SPM-TUP) yang

kami ajukan sebesar Rp. 373.557.700,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus

Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah )

Untuk Keperluan Operasional Pelayanan Puskesmas (DAK Non Fisik) UPT Puskesmas

Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dengan nilai pengajuan tersebut.

Untuk Tambah Uang Persediaan di Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, dengan ini

menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambah Uang Persediaan tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SP2D-TU
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, 22 November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. H Asep Sani Sulaeman, M.Kes

NIP. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TUP

Nomor : 900//SPP-TU/DNF-PKM BYB/Dinkes/2021

Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang

Persediaan (SPP-TUP) yang kami ajukan sebesar Rp. 373.557.700,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh

Tiga Juta Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah )

Untuk Keperluan Operasional Pelayanan Puskesmas (DAK Non Fisik) UPT Puskesmas

Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dengan nilai pengajuan tersebut.

Tambah Uang Persediaan di Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan

sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambah Uang Persediaan tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, 22 November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. H Asep Sani Sulaeman, M.Kes

NIP. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H Asep Sani Sulaeman, M.Kes

NIP : 19731111 200604 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Non Fisik (Operasional
Pelayanan Puskesmas) UPT Puskesmas Bayongbong
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Tahun 2021, kami mengusulkan pencairan
anggaran yang diajukan melalui proses Tambah Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp.
373.557.700,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh
Ratus Rupiah ) untuk keperluan Pengajuan Tambahan Uang Persediaan Biaya Operasional
Pelayanan Puskesmas
( DAK Non Fisik ) Puskesmas Bayongbong Bulan Juli s/d Desember 2021. Kami sampaikan
surat pernyataan dan kesanggupan untuk menyelesaikan pertanggungjawaban (SPJ) dalam satu
bulan, terhitung sejak anggaran tersebut diterima.
Apabila dalam tempo satu bulan kami tidak bisa menyelesaikan pertanggungjawaban keuangan
(SPJ) tersebut, maka kami sanggup dan bertanggung jawab untuk mengembalikan anggaran
tersebut sebesar yang kami terima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Garut, 22 November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. H Asep Sani Saulaeman, M.Kes

NIP. 19731111 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

Nomor : 900 / / Dinkes / 2021

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan SP2D TUP
Kepada :
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Cq. Bidang Perbendaharaan Kabupaten Garut
di
Tempat

Sehubungan dengan Anggaran yang bersumber dari DAK Non Fisik Kabupaten

Garut telah memasuki Triwulan IV (empat) PRB Tahun 2021 maka dengan ini

kami mengajukan penerbitan SP2D TU-P untuk untuk keperluan Bantuan

Operasional Kesehatan (BOK) (DAK NON FISIK) Bidang Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit (P2P) untuk bulan September S.d Desember Tahun 2021

dengan nilai pengajuan sebesar Rp. 880.973.800,- (delapan ratus delapan puluh

juta Sembilan ratus tujuh puluh tiga ribu delapan ratus rupiah).

Demikian Permohonan Penerbitan SP2D ini kami sampaikan untuk melengkapi,

persyaratan pengajuan pencairan dan dilampiri dengan Dokumen SPP-TUP

Serta SPM-TUP dari Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, 01 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Asep Surahman, SKM, MKM

NIP. 19720312 199203 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org
 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TUP
Nomor : 900/495/SPP-TU /Dinkes/2021

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang Persediaan (SPM-TUP)

yang kami ajukan sebesar Rp. 880.973.800,- (delapan ratus delapan puluh juta Sembilan

ratus tujuh puluh tiga ribu delapan ratus rupiah).

Untuk Keperluan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (DAK NON FISIK) Bidang

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) untuk bulan September S.d Desember Tahun

2021.

Untuk Tambah Uang Persediaan di Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, dengan ini

menyatakan sebenarnya bahwa :

3. Jumlah Tambah Uang Persediaan tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

4. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SP2D-TU
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, 01 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Asep Surahman, SKM, MKM

NIP. 19720312 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TUP

Nomor : 900//SPP-TU/DNF-PKM BYB/Dinkes/2021

Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang

Persediaan (SPP-TUP) yang kami ajukan sebesar Rp. 349.245.600,- (Tiga Ratus Empat

Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Enam Ratus Rupiah )

Untuk Keperluan Operasional Pelayanan Puskesmas (DAK Non Fisik) UPT Puskesmas

Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut dengan nilai pengajuan tersebut.

Tambah Uang Persediaan di Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan

sebenarnya bahwa :

3. Jumlah Tambah Uang Persediaan tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

4. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut.

Garut, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Eulis Dahniar, Amd Keb, SKM

NIP. 19730603 199302 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No 7 Telepon & Fax ( 0262 ) 232670/2246426 Trg 44151
http ://www.diskesgarut.org

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Asep Surahman, SKM, MKM

NIP : 19720312 199203 1 005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
(DAK NON FISIK) Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( P2P )
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Tahun 2021, kami mengusulkan pencairan anggaran yang

diajukan melalui proses Tambah Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 880.973.800,- (delapan ratus

delapan puluh juta Sembilan ratus tujuh puluh tiga ribu delapan ratus rupiah).

untuk keperluan Pengajuan Tambahan Uang Persediaan Biaya Operasional Kesehatan (BOK)
( DAK Non Fisik ) Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) Bulan September S.d Desember
Tahun 2021. Kami sampaikan surat pernyataan dan kesanggupan untuk menyelesaikan
pertanggungjawaban (SPJ) dalam satu bulan, terhitung sejak anggaran tersebut diterima.
Apabila dalam tempo satu bulan kami tidak bisa menyelesaikan pertanggungjawaban keuangan (SPJ)
tersebut, maka kami sanggup dan bertanggung jawab untuk mengembalikan anggaran tersebut sebesar
yang kami terima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Garut, 01 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Asep Surahman, SKM, MKM

NIP. 19720312 199203 1 005