PENGAJUAN KERJASAMA

Nomor PKS : 008/MTTB/PKS/VI/2023 Sifat : Pelayanan

√
Asal PKS : Lab Kesehatan Masyarakat Udayana
Lama PKS : 1 (Satu Tahun Asuransi
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Tuban No.1A/45, Kuta
Diajukan Oleh : Laboratorium Coorporate

Pengadaan

No. Rincian PKS PIC Ket /Tanggapan Tanda Tangan

1 a. PIHAK KEDUA menggunakan Jasa PIHAK PERTAMA Kabid Umum &
untuk pemberikan pelayanan Pemeriksaan Rectal SDM
Swab, Pemeriksaan Kultur Bakteri, Pemeriksaan
Klutur dan Resistensi dg antibiotic, Identifikasi
Jamur, BTA, Air, Makanan dll
b. Masa Perjanjian kerjasama ini adalah 1 (satu)
Tahun mulai tanggal 05 Juni 2023 s/d 04 Juni 2024

2 a. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan seluruh Finance

tagihan setiap tanggal 1 bulan berikutnya.
b. Pembayaran dapat dilakukan melalui
pemindahanbukuan dana ke rekening bank PIHAK
KEDUA pada bank sebagai berikut :
Nama Bank : Mandiri
Cabang : KCP Udayana Denpasar
Atas Nama : Drs. Gde Rimaya
Nomor Rekening : 145-00-1178834-2
c. Apabila setelah tagihan pertama diterima PIHAK
KEDUA tdk melakukan pembayaran selama 2 (dua)
bulan berturut-turut, maka pada bulan ketiga
Pemeriksaan Laboratorium PIHAK KEDUA akan
dilayani dengan pembayaran tunai.

Simpulan/Disposisi Direktur :

Tanggal Disposisi :____/_____/________

(dr. I Gusti Ngurah Wardana,MPH)