SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dian Auliah Sari Hafied

NIP/NIK : 19940120 202012 2 017

Instansi : Puskesmas Bontotiro Kab. Bulukumba

No. Hp : 088227885126

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan

Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan III yang diselenggarakan oleh

Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar pada tanggal 21 sd 23 Juni 2023

dengan metode Blended Learning melalui zoom meeting, menggunakan paket data

pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bontotiro, 20 Juni 2023

Kepala Puskesmas Bontotiro Yang membuat pernyataan,

dr. Dian Auliah Sari Hafied

NIP. 19940120 202012 2 017
 CONTOH SURAT
TUGAS
KOP INSTANSI
SURAT TUGAS

NOMOR : ................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Instansi :

Memberikan tugas kepada :

No Nama yang Nip. Pangkat Jabatan Instansi

ditugaskan /Gol.
1

Dst.

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan

Angkatan III dengan metode Blended Learning pada :

Tanggal : 21 sd 23 Juni 2023 (daring di tempat masing – masing peserta)

Tanggal : 25 sd 28 Juni 2023 (klasikal di BBPK Makassar)

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : (Kota Asal calon Peserta)

Pada tanggal : ..................................
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan Stempel Instansi)

Nama Pejabat
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rahmaniar

NIK : 197703152006042008
Instansi : Rsud Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Kab Bantaeng
Alamat : Jl. Pelita Taeng
No.HP : 082349834609

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti-bukti perjalanan (tiket dan transport) yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan Paliatif
Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan III di Balai Pelatihan Kesehatan Makassar Klasikal
tanggal 25 s.d 28 Juni 2023 adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bulukumba , 25 Juni 2023

Peserta,

dr. Rahmaniar