SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Utari Mediawati

NIK : 7373054812900002
Alamat : Perum. Wija Virgo Blok C2 No.1
Instansi : Puskesmas Maroangin Kota Palopo
No.HP : 082188627222

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti transport yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim Bagi Dokter dan Bidan di FKTP Angkatan VIII adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,
saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, 24 Oktober 2022

Peserta,

dr. Utari Mediawati

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : BD. Munawara, S.ST

NIK : 7373044707730002
Alamat : Batu Walenrang, Kec. Telluwanua
Instansi : Puskesmas Maroangin Kota Palopo
No.HP : 081242629184

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Bukti transport yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim Bagi Dokter dan Bidan di FKTP Angkatan VIII adalah benar;
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,
saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, 24 Oktober 2022

Peserta,

BD. Munawara, S.ST