PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA - 86218

UJIAN KOMPETENSI JENJANG

JABATAN ………………………….
PERIODE JUNI 2023

FOTO PAS BERWARNA

3X4

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
 PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA - 86218

Nomor Pendaftaran :

FOTO PAS BERWARNA

3X4

NIP :

NAMA :

PROVINSI :

KAB/KOTA :

UNIT KERJA :

TANGGAL DAFTAR :

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Mengikuti Uji Kompetensi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Flores Timur
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan Kab. Flores Timur
di –
Larantuka

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sesuai dengan PERMENKES nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Ujian Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan, Bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi
jabatan fungsional……………………….pada periode………………..Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Registrasi
2. Biodata Peserta
3. Surat Permohonan Uji Kompetensi
4. Surat Rekomendasi dari Pimpinan
5. Surat Pernyataan Peserta Uji
6. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
7. Penilaian Prestasi Kerja PNS / SKP 2022
8. Lembar Target SKP 2023
9. Fc. Legalisir SK Jabatan Fungsional Terakhir
10. Fc. Legalisir SK Pangkat Terakhir
11. Surat Pernyataan Peserta Hasil Karya Sendiri
12. Surat Keterangan Formasi
13. Fc. STR dan SIP/SIK
14. Fc. Legalisir Ijasah Terakhir
15. Dokumen Portofolio dan Data Dukung yang diperlukan ( sesuai dengan Permenkes Nomor 18 Tahun 2017
Tentang Penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan yang terdiri dari Logbook, Laporan
Pekerjaan, Dokumen Kelengkapan Portofolio, Sertifikat Pelatihan, dll)
16. Penetapan Angka Kredit yang dimiliki untuk menetapkan jenjang jabatan yang akan diduduki ( Massa Penilaian
Sampai dengan Desember 2022)

Demikian permohonan disampaiakan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Larantuka, Juni 2023

Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas/RSUD
 PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA – 86218

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas/RSUD, sesuai dengan PERMENKES
Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan uji kompetensi jabatan fungsional Kesehatan, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIP
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. Telp :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional …………….. pada periode……….. Tahun
2023
Demikian rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Larantuka, Juni 2023

Kepala Puskesmas/RSUD
 PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA – 86218

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN DARI ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas/RSUD :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan ……………. , serta kegiatan penunjang

lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian
kompetensi jenjang jabatan ……. Periode bulan ………. Tahun 2023 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Larantuka, Juni 2023

Kepala Puskesmas/RSUD
 PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA - 86218

SURAT PERNYATAN
PESERTA HASIL KARYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenis Jabatan Fungsional sekarang :
5. Jenis kelamin :
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi Tempat Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Nomor Telp. Instansi Kerja :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam Portofolio terlampir ini benar-
benar hasil Karya Saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, Saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Larantuka, Juni 2023

Yang Menyatakan

Meterai
10.000

(NAMA)

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas/RSUD
Kabupaten Flores Timur

dr. Agustinus Ogie Silimalar

Pembina Utama Muda
(NAMA)
Nip. 19790815 200604 1 013
 BIODATA PESERTA DAN RIWAYAT HIDUP

Calon Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan :……………..

1) Data Diri

1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat/Golongan/TMT
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Pendidikan Terakhir
6 Jabatan
7 Instansi/Unit Kerja
8 Alamat Instansi/Unit Kerja
9 No Telp/HP
10 Email

2) Pendidikan

JENJANG PERGURUAN TINGGI BIDANG STUDI / JURUSAN TAHUN LULUS

SMA/SEDERAJAT
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

NO NAMA PANGKAT/GOL ESELON/JENJANG TAHUN………s/ INSTANSI/UNIT

JABATAN JABATAN d…… KERJA

4) Pengalaman mengikuti Kursus, Pendidikan, dan Pelatihan ( dalam dan luar negri)

NO NAMA KURSUS/DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

PENYELENGGARA

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

NO NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

ILMIAH/SEMINAR PENYELENGGARA

6) Riwayat Jabatan Fungsional

NO NAMA JABATAN JENJANG NOMOR SK TMT

 7) Tanda Jasa / Penghargaan

NO NAMA TANDA PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

JASA/PENGHARGAAN PENYELENGGARA

8) Tanda Jasa / Penghargaan

NO JUDUL PUBLIKASI TAHUN

Demikian Biodata dan Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana
bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan

Mengetahui Larantuka, Juni 2023

Kepala Puskesmas/RSUD Calon Peserta Uji Komptensi

(NAMA) (NAMA)
 PEMERINTAH KABUPATEN FLOREES TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln.Ahmad Yani. No. Telp. (0383) – 21239. Fax (0383) – 21357
LARANTUKA - 86218

SURAT KETERANGAN FORMASI

Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Puskesmas/RSUD

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Didasarkan pada data Perencanaan Kebutuhan ( Rembut ) dan Peta Jabatan tahun 2023 masih
membutuhkan jumlah formasi…………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Larantuka, Juni 2023

Kepala Puskesmas/RSUD

(NAMA)