DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS JAYANTI

Jl. Raya Serang Km. 35 Kecamatan Jayanti Kabupaten Tangerang Banten 15640

D
SURAT PERINTAH TUGAS
No :824/ - PKM JYT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj Sulastri
NIP 19780602 200801 2 017
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jayanti

Memerintahkan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 dr. Tety Rahmawaty - Dokter Umum

Tempat Tujuan : Yasmin Hotel Karawaci

Hari/Tanggal : 16 Maret 2023
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Refreshment Terapi Pencegahan

Tuberkulosis Demikian surat tugas ini,untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 16 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Jayanti

dr. Hj Sulastri
NIP. 19780602 200801 2 017
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPTD PUSKESMAS JAYANTI

Jl. Raya Serang Km. 35 Kecamatan Jayanti Kabupaten Tangerang Banten 15640

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / - PKM JYT

1 Pejabat Yang Berwenang Kepala Puskesmas Jayanti

2 Nama/NIP Pelaksana Perjalanan Dinas dr. Tety Rahmawaty
a. Pangkat dan Golongan a. -
3 b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat Perjalanan Dinas c.
Pertemuan Refreshment Terapi Pencegahan
4 Maksud Perjalanan
Tuberkulosis
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Jayanti
6
b. Tempat Tujuan b. Yasmin Hotel Karawaci
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 16 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 16 Maret 2023
Pengikut
Nama / NIP Golongan Jabatan

Pembebanan anggaran
9 a. Kode SKPD a. Dinas Kesehatan Kab. Tangerang
b. Kode/Nama Kegiatan b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 16 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Jayanti

dr. Hj. Sulastri

NIP.19780602 200801 2 017
 KETERANGAN :

I.
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jayanti Tiba di : UPTD Puskesmas Jayanti
Ke : Yasmin Hotel Karawaci Pada Tanggal : 16 Maret 2023
Yang Menerima : Ka.UPTD Puskesmas Jayanti
Pada Tanggal : 16 Maret 2023 Kantor : UPTD Puskesmas Jayanti
Pejabat Berwenang : Ka.UPTD Puskesmas Jayanti Nama : dr. Hj. Sulastri
Nama : dr. Hj. Sulastri Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Jayanti
NIP : 19780602 200801 2 017

Tandatangan : ........................................ Tandatangan : .................................................

II.

Tiba di : Yasmin Hotel Berangkat dari : Yasmin Hotel Karawaci

Karawaci Pada Tanggal : 16 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Jayanti

Yang Menerima : Pada Tanggal : 16 Maret 2023
Kantor : Pejabat Berwenang :
Nama : Nama :
Jabatan : NIP :

Tandatangan : ............................................ Tandatangan : ........................................

III.

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Yang Menerima :
Pejabat Berwenang : Kantor :
Nama : Nama :
NIP : Jabatan :

Tandatangan : ........................................ Tandatangan : ...............................................

IV.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Yang Menerima : Pada Tanggal :
Kantor : Pejabat Berwenang :
Nama : Nama :
Jabatan : NIP :

Tandatangan : ............................................ Tandatangan : ........................................

V.

Catatan :

VI.
Perhatian :
Pejabat yang berwenang, pelaksana perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
mengenai keuangan negara/daerah.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPTD PUSKESMAS JAYANTI

Jl. Raya Serang Km. 35 Kecamatan Jayanti Kabupaten Tangerang Banten 15640

BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Perjalanan dinas dalam rangka :

Pertemuan Refreshment Terapi Pencegahan Tuberkulosis

Di Yasmin Hotel Karawaci

Pejabat/Petugas Penyelenggara Rapat /
No Nama Pelaksana Tanggal Pertemuan
Perjalanan Dinas
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Tety Rahmawaty 16 Maret 2023