BADAN/DINAS/KANTOR : Lembaran :

Kode Nomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Gedung Sari

Agung Prihandoko, SKM/
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
197201181995021002
Pangkat/Golongan Menurut PGPS : Penata Muda TK I/III b

Jabatan :

Gaji Pokok : Rp.

Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :

Maksud perjalanan Dinas Pelayanan Posyandu Lansia
:

Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

Tempat Berangkat : Puskesmas Gedung Sari

Tempat Tujuan : Kampung Gedung Ratu

Lamanya perjalanan Dinas : 1 Hari

Tanggal berangkat : 23 Januari 2017
Tanggal harus kembali/tiba : 23 Januari 2017
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1 Hanik Sofianah, A.Md.Keb Pengatur TK I / II d Bidan

Pembebanan anggaran Dana BOK Puskesmas

Instansi :
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5.2.2.15.01
:
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di: Gedung Sari

Pada Tanggal : 6 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Gedung Sari
Pada tanggal : 23 Januari 2017
Tujuan Ke : Kampung Gedung Ratu
Kepala Puskesmas Gedung Sari

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Tiba di : Kampung Gedung Ratu Berangkat dari: Kampung Gedung Ratu

Pada Tanggal : 23 Januari 2017 Mengetahui Pada Tanggal : 23 Januari 2017

………………
Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Mengetahui Pada Tanggal :

………………
Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Mengetahui Pada Tanggal :

Tiba di : Puskesmas Gedung Sari
Pada Tanggal : 23 Januari 2017
Kepala Puskesmas Gedung Sari
………………
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 19780703 201412 1 001

Catatan lain – lain

Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya