CEKLIS SARANA AIR BERSIH

Kampung :

Tanggal :

NO NAMA KK JENIS SAB HASIL KETERANGAN

CEKLIS
SUMUR GALI SUMUR BOR LAIN-LAIN MS TMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 NO NAMA KK JENIS SAB KETERANGAN
SUMUR GALI SUMUR BOR LAIN-LAIN MS TMS
26
27
28
29
30

Keterangan : MS : Memenuhi syarat

TMS : Tidak memenuhi syarat

Gedung Sari,............................................20

Mengetahui KO Unit

Kepala Puskesmas Gedung Sari Kesehatan Lingkungan

dr. Untung Bayu Aji

NIP : 19780703.201412.1.001