PTM02

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas : Kolakaasi
Kabupaten : Kolaka
Provinsi : Sultra
Bulan : Januari 2023
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
No. Dirujuk Dirujuk
No Tgl Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Kel. IVA Kel
Normal Tumor/ Curiga Negatif Lesi Curiga
Payudara Positif Ginekologi Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 28-01-2023 Resha Tae 39 firman saleh Abadi YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

2 28-01-2023 santi 32 Hasnur ahmad Abadi YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

3 28-01-2023 renayanti 32 jemi agus adam Abadi YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

4 28-01-2023 sri wahyuni 23 indra saputra Tembang YA 0 0 0 YA 0 0 0 YA 0 Rencana Rujuk Poli Obgyn

5 28-01-2023 reski adriani 32 deni adam Abadi YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

6 28-01-2023 muliana 30 abd ralis Delima YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

7 28-01-2023 andiwi 23 firman Delima YA 0 0 0 YA 0 0 0 0 0

Sea, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kolakaasi

Supriyadi Sultan.AMK.SKM.M.kes
Nip. 19780203 200502 1 002
 PTM02
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas : Kolakaasi
Kabupaten : Kolaka Bulan : Januari
Provinsi : Sultra Tahun : 2023

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
No. IVA pertama Krio IVA Pasca krio 6 IVA Pasca
No Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Hari Hari yg bln krio 1 thn Keterangan
Register (tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

1 1 Resha Tae 39 firman saleh Abadi 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 santi 32 Hasnur ahmad Abadi 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 renayanti 32 jemi agus adam Abadi 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 sri wahyuni 23 indra saputra Tembang 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 5 reski adriani 32 deni adam Abadi 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 muliana 30 abd ralis Delima 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 7 andiwi 23 firman Delima 28/1/2023 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sea, 31 Januari 2023

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Kolakaasi

Supriyadi Sultan.AMK.SKM.M.kes
Nip. 19780203 200502 1 002
 PTM02
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Kolakaasi Bulan : Januari

Kabupaten/Kota : Kolaka Tahun : 2023

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

3 Usia 40- 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7

Keterangan : Sea, 31 Januari 2023

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Kolakaasi

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) Supriyadi Sultan.AMK.SKM.M.kes
Nip. 19780203 200502 1 002