REKAPITULASI DAFTAR AKSEPTOR PENERIMA PELAYANAN

PEMASANGAN IUD/ IMPLANT/ CABUT IMPLANT

DI RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA
BULAN JANUARI 2023

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

NO NIK NAMA PESERTA KB ALAMAT LENGKAP TANGGAL PELAYANAN (CHECK LIST)
IUD IMPLAN CABUT IMPLANT
DSN BALAIPANJANG RT 009 RW 001,
1 3305174305940004 ANASTASIA RATNA W DESA CISUMUR, KEC.GANDRUNGMANGU 21/01/2023 √ - -

MUKTISARI RT 001 RW 001 DESA

2 3301105505950008 HAIZAHTUL MALIHAH 21/01/2023 √ - -
MUKTISARI KEC.GANDRUNGMANGU
DSN KLEPUKEREP RT 004 RW 013 DESA
3 3212095708920005 FIKI ROHAYATI 22/01/2023 √ - -
BULAKSARI KEC.BANTARSARI
DSN PADAWARAS RT 008 RW 003 DESA
4 3301014809980001 SAWIYEM 23/01/2023 √ - -
KUNCI KEC.SIDAREJA
DSN ALURBULU RT 003 RW 005 DESA
5 3301107004910001 NURKHIKMAH 25/01/2023 √ - -
BULUSARI KEC GANDRUNGMANGU
RUNGKANG RT 07 RW 001, DESA
6 3301104301840005 SUKINAH 28/01/2023 √ - -
RUNGKANG KEC GANDRUNGMANGU
DUSUN SUDAGARAN RT 003 RW 001
7 3301114508020004 29/01/2023 √ - -
TRY CAHYANTI DESA SUDAGARAN KEC SIDAREJA
DSN CIWELUTAN RT 001 RW 005 DESA
8 330111591294003 NITA NOVITA 30/01/2023 √ - -
SUDAGARAN KEC.SIDAREJA

9 INDRA KARIMAH PADANGSARI RT 002 RW 009 DESA PADANGSARI, 31/01/2023 √ - -

3301146110950001 KEC. MAJENANG
MUKTISARI RT 003 RW 002 DESA
10 3301104604000004 NUR ULFA ULZANAH 31/01/2023 √ - -
MUKTISARI, KEC GANDRUNGMANGU
 JUMLAH

Cilacap, Januari 2023

Mengetahui,
Direktur Penanggung Jawab Pelayanan KB
Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum
Aghisna Medika Sidareja Aghisna Medika Sidareja

dr. Hesti Hermawati Melisa Anggraeni, A.Md.Keb

NIK : 1993.2020.01.005 NIK : 1999.2021.06.006
 DAFTAR NAMA PESERTA
PELAYANAN PEMASANGAN IUD/ IMPLANT/ CABUT IMPLANT
DI RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDREJA

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

STATUS PESERTA DAN BIAYA PELAYANAN KB ( CHECK LIST)
(CHECK )

TANGGAL Peserta BPJS Peserta aktif BPJS

NO NO.NIK NAMA PESERTA KB UMUR NAMA SUAMI/ ISTRI ALAMAT LENGKAP Peserta bukan peserta
PELAYANAN CABUT Kesehatan dengan Kesehatan tetapi pelayanan
IUD IMPLANT BPJS Kesehatan dan
IMPLANT status kepesertaan tidak KB tidak diklaim mll BPJS
bukan peserta mandiri
aktif Kesehatan

DSN BALAIPANJANG RT 009 RW

1 3305174305940004 ANASTASIA RATNA WIBOWO 28
2 3301105505950008 HAIZAHTUL MALIHAH 27
3 3212095708920005 FIKI ROHAYATI 30
DEDY KURNIAWAN 001, DESA CISUMUR, 21/01/2023 √ √
KEC.GANDRUNGMANGU
MUKTISARI RT 001 RW 001 DESA
MUHAMAD MUNGALIM MUKTISARI 21/01/2023 √ √
KEC.GANDRUNGMANGU
DSN KLEPUKEREP RT 004 RW 013
AGUS SETIYAWAN DESA BULAKSARI 22/01/2023 √ √
KEC.BANTARSARI

DSN PADAWARAS RT 008 RW 003

4 3301014809980001 SAWIYEM 24 DARISMAN 23/01/2023 √ √
DESA KUNCI KEC.SIDAREJA
DSN ALURBULU RT 003 RW 005
5 3301107004910001 NURKHIKMAH 29 MARYANTO DESA BULUSARI KEC 25/01/2023 √ √
GANDRUNGMANGU
RUNGKANG RT 07 RW 001, DESA
6 3301104301840005 SUKINAH 39 SATIMAN RUNGKANG KEC 28/01/2023 √ √
GANDRUNGMANGU
DUSUN SUDAGARAN RT 003 RW
7 3301114508020004 20 MUHAMAD NURIM 001 DESA SUDAGARAN KEC 29/01/2023 √ √
TRY CAHYANTI SIDAREJA

DSN CIWELUTAN RT 001 RW 005

8 330111591294003 NITA NOVITA 28 FEBRIAN 30/01/2023 √ √
DESA SUDAGARAN KEC.SIDAREJA

9 INDRA KARIMAH 27 PADANGSARI RT 002 RW 009 DESA √ √

3301146110950001 SAMSUL ANHAR PADANGSARI, KEC. MAJENANG 31/01/2023
MUKTISARI RT 003 RW 002 DESA
10 3301104604000004 NUR ULFA ULZANAH 22 VINDI SAPUTRA PRATAMA MUKTISARI, KEC 31/01/2023 √ √
GANDRUNGMANGU
 Cilacap, Januari 2023
Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum
Aghisna Medika Sidareja Penanggung Jawab Pelayanan KB
Rumah Sakit Umum
Aghisna Medika Sidareja

dr. Hesti Hermawati

NIK : 1993.2020.01.005
Melisa Anggraeni, A.Md.Keb
NIK : 1999.2021.06.006
 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150