REKAPITULASI DAFTAR AKSEPTOR PENERIMA PELAYANAN

PEMASANGAN IUD/ IMPLANT/ CABUT IMPLANT

DI RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA
BULAN FEBRUARI 2023

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

NO NIK NAMA PESERTA KB ALAMAT LENGKAP TANGGAL PELAYANAN (CHECK LIST)
IUD IMPLAN CABUT IMPLANT
JL.POL SANMUKHID RT 001 RW 007, DESA
1 3301205403920003 LULU' ATUN NAFISAH KALIKUDI KEC.ADIPALA 1/2/2023 √ - -

DUSUN CIKUNING RT 003 RW 006 DESA

2 3301195005980003 TRI SUSANTI 3/2/2023 √ - -
RAWAAPU, KEC PATIMUAN
JL KAUMAN UTARA NO 36 RT 001 RW 002
3 3301115410890004 SETIYATUN 4/2/2023 √ - -
DESA GUNUNGREJA KEC.SIDAREJA
SUREN RT 004 RW 004 DESA TAMBAKREJA
4 3271035307890004 SITI BAROKAH 4/2/2023 √ - -
KEC. TAMBAKREJA
DUSUN CIMENENG RT 006 RW 008 DESA
5 3301095905010002 RINI NUR HIDAYAH 5/2/2023 √ - -
KAMULYAN KEC BANTARSARI
DUSUN PURWOSARI RT 005 RW 008 DESA
6 3301015309940002 6/2/2023 √ - -
ANI CAHYATI CIKLAPA, KEC. KEDUNGREJA
DUSUN JAKATAWA RT 001 RW 009 DESA
7 3301205312890001 TITI PUJIYANTI 6/2/2023 √ - -
BULAKSARI KEC BANTARSARI
DUSUN KARANGREJA RT 004 RW 003 DESA
8 3301207006980001 ATIKA AFIFAH 7/2/2023 √ - -
BULAKSARI KEC BANTARSARI

9 3302024907930005 SITI MARYAM DUSUN TAMBAKSARI RT 001 RW 007 DESA 16/02/2023 √ - -

BINANGUN DESA BANTARSARI

10 3301016709940001 ANGGI SETIARINI DUSUN PURWASARI RT 005 RW 007 DESA CIKLAPA 17/02/2023 √ - -
KEC. KEDUNGREJA
DK GUNUNG GADUNG RT 005 RW 005 DESA
11 3305015508990007 ARMIYATUL LUKOYAH 20/02/2023 √ - -
ARGOPENI KEC AYAH

JUMLAH

Cilacap, Februari 2023

Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Umum Penanggung Jawab Pelayanan KB
Aghisna Medika Sidareja Rumah Sakit Umum
Aghisna Medika Sidareja
 dr. Hesti Hermawati Melisa Anggraeni, A.Md.Keb
NIK : 1993.2020.01.005 NIK : 1999.2021.06.006
 DAFTAR NAMA PESERTA
PELAYANAN PEMASANGAN IUD/ IMPLANT/ CABUT IMPLANT
DI RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDREJA

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

STATUS PESERTA DAN BIAYA PELAYANAN KB ( CHECK LIST)
(CHECK )

TANGGAL Peserta BPJS Peserta aktif BPJS

NO NO.NIK NAMA PESERTA KB UMUR NAMA SUAMI/ ISTRI ALAMAT LENGKAP Peserta bukan peserta
PELAYANAN CABUT Kesehatan dengan Kesehatan tetapi pelayanan
IUD IMPLANT BPJS Kesehatan dan
IMPLANT status kepesertaan tidak KB tidak diklaim mll BPJS
bukan peserta mandiri
aktif Kesehatan

JL.POL SANMUKHID RT 001 RW

1 3301205403920003 LULU' ATUN NAFISAH 31 ANANG ARIAWAN 007, DESA KALIKUDI KEC.ADIPALA 2/2/2023 √ √

DUSUN CIKUNING RT 003 RW 006

2 3301195005980003 TRI SUSANTI 24 KHAMIDUN 3/2/2023 √ √
DESA RAWAAPU, KEC PATIMUAN

JL KAUMAN UTARA NO 36 RT 001

3 3301115410890004 SETIYATUN 33 RUSTADI RW 002 DESA GUNUNGREJA 4/2/2023 √ √
KEC.SIDAREJA

SUREN RT 004 RW 004 DESA

4 3271035307890004 SITI BAROKAH 33 RISWANTO 4/2/2023 √ √
TAMBAKREJA KEC. TAMBAKREJA
DUSUN CIMENENG RT 006 RW 008
5 3301095905010002 RINI NUR HIDAYAH 21 WAHYU BUDIHARTONO DESA KAMULYAN KEC 5/2/2023 √ √
BANTARSARI
DUSUN PURWOSARI RT 005 RW
6 3301015309940003 28 MISBAHUL UMAM 008 DESA CIKLAPA, KEC. 6/2/2023 √ √
ANI CAHYATI KEDUNGREJA
DUSUN JAKATAWA RT 001 RW 009
7 3301205312890001 TITI PUJIANTI 33 MUHSANI DESA BULAKSARI KEC 6/2/2023 √ √
BANTARSARI
DUSUN KARANGREJA RT 004 RW
8 3301207006980001 ATIKA AFIFAH 25 ROFI ARBANGI 003 DESA BULAKSARI KEC 7/2/2023 √ √
BANTARSARI

9 3302024907930005 SITI MARYAM 30 PURWANTO DUSUN TAMBAKSARI RT 001 RW 007 √ √

DESA BINANGUN DESA BANTARSARI 16/02/2023

10 28 DUSUN PURWASARI RT 005 RW 007 DESA 17/02/2023 √ √

3301016709940001 ANGGI SETIARINI KASIRIN CIKLAPA KEC. KEDUNGREJA

11 23 DK GUNUNG GADUNG RT 005 RW005 √ √

3305015508990007 ARMIYATUL LUKOYAH AHMAD ILHAM DESA ARGOPENI KEC AYAH 20/02/2023

Cilacap, Februari 2023

Mengetahui,
Direktur Penanggung Jawab Pelayanan KB
Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum
Aghisna Medika Sidareja Aghisna Medika Sidareja

dr. Hesti Hermawati Melisa Anggraeni, A.Md.Keb

NIK : 1993.2020.01.005 NIK : 1999.2021.06.006
 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150