REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM

PKM TAMBAK WEDI 2

NO.URUT NO.URUT
NO BANGUNAN KELUARGA TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA
nihil
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

IKS INTI IKS INTI

KECAMATAN KELURAHAN RT RW (Sebelum) (sesudah)
nihil
SURVEYOR
 REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM
PKM TAMBAK WEDI 2

NO.URUT NO.URUT
NO BANGUNAN KELUARGA TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA

1 KOTA
104 104 2/7/2023 SUTRISNO JAWA TIMUR
SURABAYA

2 1 KARMUJI KOTA
1 2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

3 KOTA
7 8 2/7/2023 MOCH.ROMHADONI JAWA TIMUR
SURABAYA

4 110 SOEWARNO KOTA

110 2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
5 26 26 2/7/2023 SULESTOMO JAWA TIMUR
SURABAYA

6 103 103 ROVEK KOTA

2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

7 KOTA
110 110 2/7/2023 SLAMET MUJIANTO JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
8 126 126 2/7/2023 EDY SURO JAWA TIMUR
SURABAYA

9 107 107 SOEHARNO KOTA

2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

10 KOTA
87 87 2/7/2023 SAMSUL JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
11 51 52 2/7/2023 MUDJIONO JAWA TIMUR
SURABAYA

12 39 39 MOHAMMAD ADNAN JAWA TIMUR KOTA

2/7/2023
SURABAYA

13 59 59 EDDY SUNAWI KOTA

2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

14 KOTA
1 62 2/7/2023 DJUWARI JAWA TIMUR
SURABAYA

15 50 52 IMAM SUDJAIDI KOTA

2/7/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
16 58 58 2/7/2023 SUMARIONO JAWA TIMUR
SURABAYA
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

IKS INTI IKS INTI

KECAMATAN KELURAHAN RT RW (Sebelum) (sesudah)

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 8 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 8 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 7 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 7 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 5 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 10 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 12 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 2 3 1,000 1,000

SURVEYOR

ISTIQOMAH

ISTIQOMAH

ZURKY

ISTIQOMAH

ISTIQOMAH

ZURKY

DR. NOVITA DWI

CAHYANTI

EKO SUPRIANTO AMD.KEP

DR. NOVITA DWI CAHYANTI

EKO SUPRIANTO AMD.KEP

GADING ROHMADI

NENIS SEPTIANA SARI

INDRA TAUFIK

BALIEM WIJAYANTI

GADING ROHMADI

GADING ROHMADI
 REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM
PKM TAMBAK WEDI 2

NO.URUT NO.URUT
NO BANGUNAN KELUARGA TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA

1 HJ. RODHATUL KOTA

13 12 3/20/2023 JAWA TIMUR
DJANA SURABAYA

2 KOTA
53 53 3/17/2023 HOIRUL ALIM JAWA TIMUR
SURABAYA

3 KOTA
52 52 3/17/2023 M.ILHAM JAWA TIMUR
SURABAYA

4 KOTA
1 5 3/17/2023 WAGE JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
5 1 100 3/17/2023 HUYI SALOKO JAWA TIMUR
SURABAYA

6 SOFYAN HADI KOTA

1 111 3/17/2023 JAWA TIMUR
NURWANSYAH SURABAYA

7 KOTA
3 5 3/16/2023 RADI JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
8 66 66 3/16/2023 EKO YUNIANTO JAWA TIMUR
SURABAYA

9 KOTA
37 37 3/16/2023 KOMARUDIN JAWA TIMUR
SURABAYA

10 KOTA
4 6 3/16/2023 JOKO PURWOKO, ST JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
11 42 42 3/16/2023 MOCH. TOYIB JAWA TIMUR
SURABAYA

12 KOTA
8 9 3/16/2023 DARTO JAWA TIMUR
SURABAYA

13 KOTA
11 12 3/16/2023 NADIYIN JAWA TIMUR
SURABAYA

14 KOTA
1 4 3/16/2023 OHA HARDJO JAWA TIMUR
SURABAYA

15 KOTA
36 1 3/16/2023 SUPARMI JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
16 7 7 3/16/2023 SUHARTO JAWA TIMUR
SURABAYA

17 KOTA
52 52 3/16/2023 NURUL HUDA JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
18 55 57 3/16/2023 SOENARTO JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
19 39 1 3/16/2023 WAHJONO JAWA TIMUR
SURABAYA
20 KOTA
152 153 3/16/2023 SOEKARDJO JAWA TIMUR
SURABAYA

21 58 MUADIN KOTA
57 3/16/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

22 111 SOEWIGNYO KOTA

1 3/16/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

23 KOTA
1 3 3/16/2023 CHAIRIL YULIANTO JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
24 3 6 3/16/2023 ROBI JAWA TIMUR
SURABAYA

25 KOTA
1 4 3/16/2023 UNTUNG JAWA TIMUR
SURABAYA

26 DADANG CERIAWAN KOTA

1 3 3/16/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
27 54 54 3/9/2023 HARIJANTO JAWA TIMUR
SURABAYA

28 KOTA
114 114 3/9/2023 MUSIMMAH JAWA TIMUR
SURABAYA

29 KOTA
25 25 3/9/2023 MOH. SHOLEH JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
30 79 79 3/9/2023 SYARIF JAWA TIMUR
SURABAYA

31 KOTA
15 15 3/9/2023 SUJIYANTO JAWA TIMUR
SURABAYA

32 KOTA
20 20 3/9/2023 DJEMADI JAWA TIMUR
SURABAYA

33 102 102 MASGINTO KOTA

3/9/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

34 24 51 SUNARYO KOTA
3/9/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

35 KOTA
51 53 3/9/2023 LILIK HIMAWATI JAWA TIMUR
SURABAYA

36 KOTA
17 18 3/9/2023 HASAN KHOTIP JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
37 19 20 3/9/2023 HAIRAH JAWA TIMUR
SURABAYA

38 8 9 MOCHAMAD EFFENDI JAWA TIMUR KOTA

3/9/2023
SURABAYA

39 6 8 HOLIS KOTA
3/9/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA
ERWIN HENDRA KOTA
40 17 17 3/9/2023 JAWA TIMUR
LIANATHA SURABAYA

41 KOTA
8 9 3/9/2023 SAMIADJI JAWA TIMUR
SURABAYA
42 KOTA
101 101 3/9/2023 HASAN JAWA TIMUR
SURABAYA

43 OEUNTUNG KOTA
65 1 3/9/2023 JAWA TIMUR
SOEPRIJADI SURABAYA

44 9 9 TAKSAR KOTA
3/9/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA

45 KOTA
2 1 3/9/2023 NA'IM JAWA TIMUR
SURABAYA
KOTA
46 56 1 3/9/2023 MOCH GERNANTO JAWA TIMUR
SURABAYA

47 2 ZAKA EKO ERIANTO KOTA

1 3/9/2023 JAWA TIMUR
SURABAYA
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

IKS INTI IKS INTI

KECAMATAN KELURAHAN RT RW (Sebelum) (sesudah)

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 1 0.750 0.750

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 4 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 1 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 2 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 10 1 0.750 0.750

KENJERAN TAMBAK WEDI 12 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 8 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 12 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 2 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 2 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 1 0.750 0.750

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 1 0.750 0.750

KENJERAN TAMBAK WEDI 1 1 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 4 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 6 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 2 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 2 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 12 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 7 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 10 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 10 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 7 3 1,000 1,000

KENJERAN TAMBAK WEDI 4 3 1,000 1,000

SURVEYOR

ANNISA LUTHFIANA. D

ANNISA LUTHFIANA. D

WAHYU UMAROH

DR. NOVITA DWI

CAHYANTI

DR. NOVITA DWI CAHYANTI

DR. NOVITA DWI

CAHYANTI

KANDARI

ISTIQOMAH

ISTIQOMAH

ISTIQOMAH

ISTIQOMAH

WAHYU UMAROH

ISTIQOMAH

KANDARI

ZURKY

ISTIQOMAH

SULAIMAN

WAHYU UMAROH

ZURKY
ISTIQOMAH

SULAIMAN

DR. NOVITA DWI CAHYANTI

DR. NOVITA DWI

CAHYANTI
DR. NOVITA DWI
CAHYANTI
DR. NOVITA DWI
CAHYANTI

DR. NOVITA DWI CAHYANTI

NOVE ROSITASARI

ISTIQOMAH

ZURKY

ISTIQOMAH

WAHYU UMAROH

ZURKY

ISTIQOMAH

NOVE ROSITASARI

ZURKY

NUR ANNISA

VINA TRI TAURISKHA

KANDARI

ZURKY

ZURKY

KANDARI
ISTIQOMAH

DR.ASTRI
PARAMARTHAPUTRI
DR.ASTRI
PARAMARTHAPUTRI
DR.ASTRI
PARAMARTHAPUTRI
DR.ASTRI
PARAMARTHAPUTRI
DR.ASTRI
PARAMARTHAPUTRI
 REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM
PKM TAMBAK WEDI 2

NO NO.URUT NO.URUT TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA

BANGUNAN KELUARGA

1 KOTA
110 4 4/1/2023 RAHMAT TRIYONO JAWA TIMUR
SURABAYA

2 KOTA
110 2 4/1/2023 ABD. JAKFAR JAWA TIMUR
SURABAYA

3 KOTA
110 1 4/1/2023 LUDFIANDY R JAWA TIMUR
SURABAYA

4 KOTA
110 3 4/1/2023 MARDIYAH JAWA TIMUR
SURABAYA
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

KECAMATAN KELURAHAN RT RW IKS INTI IKS INTI

(Sebelum) (sesudah)

KENJERAN TAMBAK WEDI 6 1 0.750 0.750

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 4 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 2 2 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 5 4 1,000 1,000

SURVEYOR

DR. NOVITA DWI

CAHYANTI
DR. NOVITA DWI
CAHYANTI
DR. NOVITA DWI
CAHYANTI
DR. NOVITA DWI
CAHYANTI
 REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM
PKM TAMBAK WEDI 2

NO NO.URUT NO.URUT TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA

BANGUNAN KELUARGA

1 KOTA
56 58 5/22/2023 IMAM JUNAIDI JAWA TIMUR
SURABAYA

2 KOTA
21 21 5/15/2023 KASURI JAWA TIMUR
SURABAYA

3 KOTA
43 1 5/15/2023 IMAM SUWOKO JAWA TIMUR
SURABAYA

4 KOTA
11 11 5/15/2023 SOLICHATIN JAWA TIMUR
SURABAYA
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

KECAMATAN KELURAHAN RT RW IKS INTI IKS INTI

(Sebelum) (sesudah)

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 3 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 9 3 0.800 0.800

KENJERAN TAMBAK WEDI 3 4 1,000 1,000

SURVEYOR

SULAIMAN

ZURKY

ZURKY

VINA TRI TAURISKHA

 REKAP PERUBAHAN IKS MENJADI SEHAT IM
PKM TAMBAK WEDI 2

NO.URUT NO.URUT
NO BANGUNAN KELUARGA TGL SURVEY KEPALA KELUARGA PROVINSI KOTA

1 KOTA
105 105 6/13/2023 YUSMAN SUDRAJAT JAWA TIMUR
SURABAYA
KS MENJADI SEHAT IMPORT DARI APLIKASI KS
PKM TAMBAK WEDI 2023

IKS INTI IKS INTI

KECAMATAN KELURAHAN RT RW (Sebelum) (sesudah)

KENJERAN TAMBAK WEDI 11 3 0.800 0.800

SURVEYOR

ISTIQOMAH
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN januari TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV

penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an posyandu n ulang
a sudah kelompok belum dibuka
TAMBAK DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
Lansia/bal pandemi covid
SASI
JKN
DATA
ita
 Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK 0.25 ai sarana DATA SAB DATA KS 100% DAN 0.25
99.73%
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH

menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
K
AHUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASALA SOLUSI
HAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada menurun
Keluarga
mengikuti penduduk kan angka
program 94.88% usia subur kematian
yang belum IBU dan
KB
ber KB Bayi,
serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
pentingny
a periksa
menurunnya kondisi
angka ibu saat
kunjungan hamil
ANC karena DAN
Ibu pandemi MOTIVASI
BERSALIN 98.69% covid, TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 MASIH DI FASKES
ADA WARGA DAN
YANG SOSIALISA
BERSALIN DI SI
DUKUN BAHAYA
BERSALIN
JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurunnya h
Bayi angka penyakit
mendapat kunjungan yang bisa
kan 99.31% imunisasi dicegah
Imunisasi karena dengan
lengkap pandemi imunisasi
covid sepreti :
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
pentingya
timbang
masih ad
Pemantua rutin dan
warga yang
n
98.97% punya balita mencega
pertumbu h balita
belum
han balita stunting
timbang rutin atau
kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita pentingya
TB Paru masih ad berobat
yang warga yang rutin TBC
69.09%
berobat TBC belum dan
sesuai berobat rutin mencega
standar h
penularan

Penderita masih ad sosialisasi

hipertensi warga yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat rutin hipertensi

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada GJB dipasung
jiwa berat 100.00% yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
anggota masih ada merokok
keluarga 79.19% warga yang DI
yang merokok PUSKESM
merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK

belum semua sosialisasi

kk
pentingny
tersinkronisas a jkn,
i punya jkn, mengupa
masih ada
yakan
warga belum
Sekeluarg punya jkn : pengajua
a sudah
bukan warga n jkn bagi
menjadi 88.76% warga ber
surabaya,
anggota KTP
bukan pekerja surabaya
JKN
(tidak ada jkn yang tidak
di tempat
mampu
kerja), bayi
baru lahir yng untuk ikut
JKN
belum punya
mandiri
jkn
 belum semua sinkronisa
Mempuny
ai sarana kk si sab
99.73%
tersinkronisas bulan
air bersih
i punya sab berjalan

masih ada 10
kk belum
punya kerja
jamban, ADA sama
BANTUAN dengan
CSR DENGAN pihak
menggun RENCANA ketiga
akan AWAL 10 KK untuk
99.51%
jamban DIBANGUNKA membuat
keluarga N JAMBAN jamban
DENGAN keluarga,
REALISASI SINKRONI
BERTAHAP, DI SASI
TARGETKAN DATA
TAHUN IN I
SELESAI
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN februari TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV

penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an posyandu n ulang
a sudah kelompok belum dibuka
TAMBAK DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
Lansia/bal pandemi covid
SASI
JKN
DATA
ita
 Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK 0.25 ai sarana DATA SAB DATA KS 100% DAN 0.25
99.73%
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH

menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
K
TAHUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASALA SOLUSI
HAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada menurun
Keluarga
mengikuti penduduk kan angka
program 94.88% usia subur kematian
yang belum IBU dan
KB
ber KB Bayi,
serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
pentingny
a periksa
menurunnya kondisi
angka ibu saat
kunjungan hamil
ANC karena DAN
Ibu pandemi MOTIVASI
BERSALIN 98.69% covid, TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 MASIH DI FASKES
ADA WARGA DAN
YANG SOSIALISA
BERSALIN DI SI
DUKUN BAHAYA
BERSALIN
JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurunnya h
Bayi angka penyakit
mendapat kunjungan yang bisa
kan 99.31% imunisasi dicegah
Imunisasi karena dengan
lengkap pandemi imunisasi
covid sepreti :
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
pentingya
timbang
masih ad
Pemantua rutin dan
warga yang
n
98.97% punya balita mencega
pertumbu h balita
belum
han balita stunting
timbang rutin atau
kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita pentingya
TB Paru masih ad berobat
yang warga yang rutin TBC
69.09%
berobat TBC belum dan
sesuai berobat rutin mencega
standar h
penularan

Penderita masih ad sosialisasi

hipertensi warga yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat rutin hipertensi

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada GJB dipasung
jiwa berat 100.00% yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
anggota masih ada merokok
keluarga 79.19% warga yang DI
yang merokok PUSKESM
merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK

belum semua sosialisasi

kk
pentingny
tersinkronisas a jkn,
i punya jkn, mengupa
masih ada
yakan
warga belum
Sekeluarg punya jkn : pengajua
a sudah
bukan warga n jkn bagi
menjadi 88.76% warga ber
surabaya,
anggota KTP
bukan pekerja surabaya
JKN
(tidak ada jkn yang tidak
di tempat
mampu
kerja), bayi
baru lahir yng untuk ikut
JKN
belum punya
mandiri
jkn
 belum semua sinkronisa
Mempuny
ai sarana kk si sab
99.73%
tersinkronisas bulan
air bersih
i punya sab berjalan

masih ada 10
kk belum
punya kerja
jamban, ADA sama
BANTUAN dengan
CSR DENGAN pihak
menggun RENCANA ketiga
akan AWAL 10 KK untuk
99.51%
jamban DIBANGUNKA membuat
keluarga N JAMBAN jamban
DENGAN keluarga,
REALISASI SINKRONI
BERTAHAP, DI SASI
TARGETKAN DATA
TAHUN IN I
SELESAI
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN maret TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV
 penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an
posyandu n ulang
a sudah kelompok
TAMBAK belum dibuka DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
pandemi covid SASI
JKN Lansia/bal
DATA
ita

Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK DATA KS 100% DAN
0.25 ai sarana 99.73% DATA SAB 0.25
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH
 menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
AHUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASA SOLUSI
LAHAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada
Keluarga penduduk menurun
mengikuti usia subur kan angka
program 94.88%
yang kematian
IBU dan
KB belum ber
Bayi,
KB serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
menurun pentingny
nya angka a periksa
kunjunga kondisi
n ANC ibu saat
karena hamil
pandemi DAN
Ibu covid, MOTIVASI
BERSALIN 98.69% TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 DI FASKES
MASIH DAN
ADA SOSIALISA
WARGA SI
YANG BAHAYA
BERSALIN BERSALIN
DI DUKUN JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurun
h
nya angka
Bayi penyakit
kunjunga
mendapat yang bisa
n
kan 99.31% dicegah
imunisasi
Imunisasi dengan
karena
lengkap imunisasi
pandemi sepreti :
covid
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
masih ad pentingya
warga timbang
Pemantua yang rutin dan
n punya mencega
98.97%
pertumbu balita h balita
han balita belum stunting
timbang atau
rutin kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita masih ad pentingya
TB Paru warga berobat
yang yang TBC rutin TBC
69.09%
berobat belum dan
sesuai berobat mencega
standar rutin h
penularan

masih ad
Penderita warga sosialisasi
hipertensi yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat hipertensi
rutin

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada dipasung
jiwa berat 100.00% GJB yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
masih ada
anggota warga merokok
keluarga 79.19% DI
yang
yang PUSKESM
merokok merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK
 belum
semua kk
tersinkron
isasi
punya
sosialisasi
jkn, masih
pentingny
ada a jkn,
warga
mengupa
belum
yakan
punya
Sekeluarg pengajua
jkn :
a sudah n jkn bagi
bukan
menjadi 88.76% warga ber
warga
anggota KTP
surabaya,
JKN surabaya
bukan
yang tidak
pekerja mampu
(tidak ada
untuk ikut
jkn di
JKN
tempat
mandiri
kerja),
bayi baru
lahir yng
belum
punya jkn

belum
sinkronisa
Mempuny semua kk si sab
ai sarana 99.73% tersinkron
bulan
air bersih isasi
berjalan
punya sab
 masih ada
10 kk
belum
punya
jamban,
ADA
BANTUAN kerja
sama
CSR
dengan
DENGAN
pihak
RENCANA
menggun ketiga
AWAL 10
akan untuk
99.51% KK
jamban membuat
DIBANGU
keluarga jamban
NKAN
keluarga,
JAMBAN
DENGAN SINKRONI
SASI
REALISASI
DATA
BERTAHA
P, DI
TARGETK
AN
TAHUN IN
I SELESAI
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN april TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV
 penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an
posyandu n ulang
a sudah kelompok
TAMBAK belum dibuka DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
pandemi covid SASI
JKN Lansia/bal
DATA
ita

Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK DATA KS 100% DAN
0.25 ai sarana 99.73% DATA SAB 0.25
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH
 menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
HUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASA SOLUSI
LAHAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada
Keluarga penduduk menurun
mengikuti usia subur kan angka
program 94.88%
yang kematian
IBU dan
KB belum ber
Bayi,
KB serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
menurun pentingny
nya angka a periksa
kunjunga kondisi
n ANC ibu saat
karena hamil
pandemi DAN
Ibu covid, MOTIVASI
BERSALIN 98.69% TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 DI FASKES
MASIH DAN
ADA SOSIALISA
WARGA SI
YANG BAHAYA
BERSALIN BERSALIN
DI DUKUN JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurun
h
nya angka
Bayi penyakit
kunjunga
mendapat yang bisa
n
kan 99.31% dicegah
imunisasi
Imunisasi dengan
karena
lengkap imunisasi
pandemi sepreti :
covid
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
masih ad pentingya
warga timbang
Pemantua yang rutin dan
n punya mencega
98.97%
pertumbu balita h balita
han balita belum stunting
timbang atau
rutin kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita masih ad pentingya
TB Paru warga berobat
yang yang TBC rutin TBC
69.09%
berobat belum dan
sesuai berobat mencega
standar rutin h
penularan

masih ad
Penderita warga sosialisasi
hipertensi yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat hipertensi
rutin

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada dipasung
jiwa berat 100.00% GJB yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
masih ada
anggota warga merokok
keluarga 79.19% DI
yang
yang PUSKESM
merokok merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK
 belum
semua kk
tersinkron
isasi
punya
sosialisasi
jkn, masih
pentingny
ada a jkn,
warga
mengupa
belum
yakan
punya
Sekeluarg pengajua
jkn :
a sudah n jkn bagi
bukan
menjadi 88.76% warga ber
warga
anggota KTP
surabaya,
JKN surabaya
bukan
yang tidak
pekerja mampu
(tidak ada
untuk ikut
jkn di
JKN
tempat
mandiri
kerja),
bayi baru
lahir yng
belum
punya jkn

belum
sinkronisa
Mempuny semua kk si sab
ai sarana 99.73% tersinkron
bulan
air bersih isasi
berjalan
punya sab
 masih ada
10 kk
belum
punya
jamban,
ADA
BANTUAN kerja
sama
CSR
dengan
DENGAN
pihak
RENCANA
menggun ketiga
AWAL 10
akan untuk
99.51% KK
jamban membuat
DIBANGU
keluarga jamban
NKAN
keluarga,
JAMBAN
DENGAN SINKRONI
SASI
REALISASI
DATA
BERTAHA
P, DI
TARGETK
AN
TAHUN IN
I SELESAI
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN MEI TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV
 penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an
posyandu n ulang
a sudah kelompok
TAMBAK belum dibuka DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
pandemi covid SASI
JKN Lansia/bal
DATA
ita

Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK DATA KS 100% DAN
0.25 ai sarana 99.73% DATA SAB 0.25
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH
 menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
HUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASA SOLUSI
LAHAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada
Keluarga penduduk menurun
mengikuti usia subur kan angka
program 94.88%
yang kematian
IBU dan
KB belum ber
Bayi,
KB serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
menurun pentingny
nya angka a periksa
kunjunga kondisi
n ANC ibu saat
karena hamil
pandemi DAN
Ibu covid, MOTIVASI
BERSALIN 98.69% TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 DI FASKES
MASIH DAN
ADA SOSIALISA
WARGA SI
YANG BAHAYA
BERSALIN BERSALIN
DI DUKUN JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurun
h
nya angka
Bayi penyakit
kunjunga
mendapat yang bisa
n
kan 99.31% dicegah
imunisasi
Imunisasi dengan
karena
lengkap imunisasi
pandemi sepreti :
covid
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
masih ad pentingya
warga timbang
Pemantua yang rutin dan
n punya mencega
98.97%
pertumbu balita h balita
han balita belum stunting
timbang atau
rutin kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita masih ad pentingya
TB Paru warga berobat
yang yang TBC rutin TBC
69.09%
berobat belum dan
sesuai berobat mencega
standar rutin h
penularan

masih ad
Penderita warga sosialisasi
hipertensi yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat hipertensi
rutin

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada dipasung
jiwa berat 100.00% GJB yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
masih ada
anggota warga merokok
keluarga 79.19% DI
yang
yang PUSKESM
merokok merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK
 belum
semua kk
tersinkron
isasi
punya
sosialisasi
jkn, masih
pentingny
ada a jkn,
warga
mengupa
belum
yakan
punya
Sekeluarg pengajua
jkn :
a sudah n jkn bagi
bukan
menjadi 88.76% warga ber
warga
anggota KTP
surabaya,
JKN surabaya
bukan
yang tidak
pekerja mampu
(tidak ada
untuk ikut
jkn di
JKN
tempat
mandiri
kerja),
bayi baru
lahir yng
belum
punya jkn

belum
sinkronisa
Mempuny semua kk si sab
ai sarana 99.73% tersinkron
bulan
air bersih isasi
berjalan
punya sab
 masih ada
10 kk
belum
punya
jamban,
ADA
BANTUAN kerja
sama
CSR
dengan
DENGAN
pihak
RENCANA
menggun ketiga
AWAL 10
akan untuk
99.51% KK
jamban membuat
DIBANGU
keluarga jamban
NKAN
keluarga,
JAMBAN
DENGAN SINKRONI
SASI
REALISASI
DATA
BERTAHA
P, DI
TARGETK
AN
TAHUN IN
I SELESAI
 MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS TAMBAK WEDI BULAN JUI TAHUN 2023
JUMLAH KK SEHAT 3919 / TOTAL KK 4471
Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal Dan Analisis Perubahan IKS

PUSKESMAS ANALISIS IKS AWAL INTERVENSI LANJUT ANALISIS PERUBAHA

INDIKATOR KS PEMBAHASAN RENCANA PELAKSANAAN
CAPAIAN INTERVENSI LANJUT INTERVENSI LANJUT PERUBAH
No. PUSKESMAS IKS
INDIKATORCAPAIANKEGIATAN/HASIL
(%) BELUM/ALASAN BELUM/ALASANAN IKS
KEGIATAN/HASIL

penyuluh kunjunga
optimalisasi dan n ulang
Keluarga an
TAMBAK mengikuti kelompok sosialisasi DAN
1 WEDI 0.25 program 94.88%
di pelayanan di SINKRONI 0.25
dalam dan luar
KB Posyandu SASI
gedung
/Posbindu DATA
 SOSIALISA
SI
PENTINYA
MELAHIR
KAN
DIBANTU
OLEH
TENAGA
MEDIS DI
FASKES,
DILAKUKA
penyuluh N
optimalisasi dan
an kunjunga
TAMBAK Ibu kelompok sosialisasi n ulang
0.25 BERSALIN 98.69% pelayanan di 0.25
WEDI di
DI FASKES dalam dan luar UNTUK
Posyandu gedung MEMOTIV
/Posbindu ASI
PERSALIN
AN
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES
DAN
SINKRONI
SASI
DATA
 penyuluh penyuluh
an an
optimalisasi dan
Bayi kelompok kelompok
sosialisasi
mendapat di di
TAMBAK pelayanan di
0.25 kan 99.31% Posyandu Posyandu 0.25
WEDI dalam dan luar
Imunisasi , kegiatan DAN
gedung,
lengkap imunisasi SINKRONI
sweeping
di poli KIA SASI
KB DATA

penyuluh
an
sosialisasi
pemberia penyuluh kelompok
manfaat ASI , di
n ASI an
TAMBAK 0.25
eksklusif 97.65% kelompok OPTIMALISASI Posyandu 0.25
WEDI DATA ASI
bayi 0 - 6 di , DAN
EKSLUSIF,
bulan Posyandu SINKRONI
KAMPUNG ASI
SASI
DATA

penyuluh
an
kelompok penyuluh
di
OPTIMALISASI an
Pemantua Posyandu
kunjungan kelompok
TAMBAK 0.25 n dan
98.97% balita dan pmt di 0.25
WEDI pertumbu pemantau
an balita balita di
Posyandu
han balita
sakit yang posyandu
dan poli
KIA KB
berkunjun
g ke poli
KIA KB
 Penderita penyuluh kunjunga
TB Paru an optimalisasi n ulang
TAMBAK yang kelompok pelayanan tbc DAN
0.25 69.09% 0.25
WEDI berobat di di dalam dan SINKRONI
sesuai Posyandu luar gedung SASI
standar Lansia DATA

optimalisasi
pelayanan tbc
penyuluh kunjunga
Penderita di dalam dan
an n ulang
hipertensi luar gedung,
TAMBAK kelompok DAN
0.25 yang 66.12% kerjasama 0.25
WEDI di SINKRONI
berobat dengan pj
Posyandu SASI
teratur program
Lansia DATA
prioritas dan pj
pelayanan ukp

home
visit ke px
jiwa,
MENSINK
kunjunga
RONISASI
n ulang,
Penderita DATA KS
optimalisasi SINKRONI
gangguan ANTARA
TAMBAK home visit, SASI
WEDI 0.25 jiwa berat 100.00% PJ SINKRONISASI DATA KS 0.25
yang PROGRA
DATA DENGAN
diobati M JIWA
DATA
DENGAN
DATA KS REAL
OLEH
TIAP PJ
WILAYAH
 BAGI
PEROKOK
AKTIF,
ubm
diOPTIMA
LKAN
PERAN
SERTA
DALAM
MERINGA
NKAN
KECANDU
AN
TERHADA
P EFEK
ADIKSI
kunjunga
Tidak ada NIKOTIN posyandu dan
n ulang
TAMBAK anggota DALAM sekolah belum DAN
0.25 keluarga 79.19% ROKOK, dibuka karena 0.25
WEDI SINKRONI
yang ktr di pandemi covid,
merokok sekolah, ubm diaktifkan SASI
TEMPAT DATA
IBADAH
DAN
TEMPAT
TEMPAT
UMUM DI
SOSIALIAS
ASIKAN
SERTA
DITEMPEL
POSTER,
MELAKUK
AN MOU
KTR DI
SEKOLAH,
MEMOTIV
 penyuluh
kunjunga
Sekeluarg an
posyandu n ulang
a sudah kelompok
TAMBAK belum dibuka DAN
0.25 menjadi 88.76% di 0.25
WEDI karena SINKRONI
anggota Posyandu
pandemi covid SASI
JKN Lansia/bal
DATA
ita

Mempuny
ai sarana
air bersih,
SINKRONI kunjunga
SINKRONISASI n ulang
Mempuny SASI
TAMBAK DATA KS 100% DAN
0.25 ai sarana 99.73% DATA SAB 0.25
WEDI Punya akses air SINKRONI
air bersih OLEH
bersih SASI
MASING
DATA
MASING
PJ
WILAYAH
 menggun
akan sinkronisasi
jamban data kk punya
keluarga, jamban sehat,
SINKRONI MENDATA KK
SASI YANG TIDAK
DATA PJ PUNYA
PROGRA JAMBAN kunjunga
menggun M SESUAI HASIL n ulang
TAMBAK akan KESLING, SURVEI DAN
0.25 99.51% 0.25
WEDI jamban KEMUDIA TERBARU PJ SINKRONI
keluarga N PJ PROGRAM SASI
WILAYAH KESLING, dan DATA
MENGEDI kerja sama
T DATA dengan pihak
KK YANG ketiga untuk
ADA DI membangun
WEB jamban
KELUARG keluarga
A SEHAT
HUN 2023

ANALISIS PERUBAHAN IKS

IKS PERMASA SOLUSI
LAHAN
INDIKATOR
IKS PERUBAHAN

penyuluh
an
tentang
pentingny
a ber KB
untuk
masih ada
Keluarga penduduk menurun
mengikuti usia subur kan angka
program 94.88%
yang kematian
IBU dan
KB belum ber
Bayi,
KB serta
meningka
tkan
kesejahte
rahan
keluarga
 sosialisasi
pentingny
a
kunjunga
n anc
selama
masa
kehamila
n dan
menurun pentingny
nya angka a periksa
kunjunga kondisi
n ANC ibu saat
karena hamil
pandemi DAN
Ibu covid, MOTIVASI
BERSALIN 98.69% TAHUN BERSALIN
DI FASKES 2020 DI FASKES
MASIH DAN
ADA SOSIALISA
WARGA SI
YANG BAHAYA
BERSALIN BERSALIN
DI DUKUN JIKA
TIDAK
DIBANTU
TENAGA
KESEHAT
AN DI
FASKES,
SINKRONI
SASI
DATA
 melakuka
n
penyuluh
an
pentingny
a
imunisasi
untuk
mencega
menurun
h
nya angka
Bayi penyakit
kunjunga
mendapat yang bisa
n
kan 99.31% dicegah
imunisasi
Imunisasi dengan
karena
lengkap imunisasi
pandemi sepreti :
covid
campak,
TBC,
hepatitis
B, difteri,
pertusis,
tetanus
dan
hemoinflu
enza B

sosialisasi
pentinya
pemberia
masih ada pemberia
n ASI
bayi yang n ASI
eksklusif 97.65%
belum ASI eksklusif,
bayi 0 - 6
eksklusif SINKRONI
bulan
SASI
DATA

sosialisasi
masih ad pentingya
warga timbang
Pemantua yang rutin dan
n punya mencega
98.97%
pertumbu balita h balita
han balita belum stunting
timbang atau
rutin kurang
gizi
 sosialisasi
Penderita masih ad pentingya
TB Paru warga berobat
yang yang TBC rutin TBC
69.09%
berobat belum dan
sesuai berobat mencega
standar rutin h
penularan

masih ad
Penderita warga sosialisasi
hipertensi yang pentingya
yang 66.12% hipertensi berobat
berobat belum rutin
teratur berobat hipertensi
rutin

sosialisasi
Penderita GJB
gangguan tidak ada dipasung
jiwa berat 100.00% GJB yang DAN
yang dipasung SINKRONI
diobati SASI
DATA
 UBM, KTR
dan
sosialisasi
Tidak ada bahaya
masih ada
anggota warga merokok
keluarga 79.19% DI
yang
yang PUSKESM
merokok merokok AS DAN
JEJARING
SERTA
LINSEK
 belum
semua kk
tersinkron
isasi
punya
sosialisasi
jkn, masih
pentingny
ada a jkn,
warga
mengupa
belum
yakan
punya
Sekeluarg pengajua
jkn :
a sudah n jkn bagi
bukan
menjadi 88.76% warga ber
warga
anggota KTP
surabaya,
JKN surabaya
bukan
yang tidak
pekerja mampu
(tidak ada
untuk ikut
jkn di
JKN
tempat
mandiri
kerja),
bayi baru
lahir yng
belum
punya jkn

belum
sinkronisa
Mempuny semua kk si sab
ai sarana 99.73% tersinkron
bulan
air bersih isasi
berjalan
punya sab
 masih ada
10 kk
belum
punya
jamban,
ADA
BANTUAN kerja
sama
CSR
dengan
DENGAN
pihak
RENCANA
menggun ketiga
AWAL 10
akan untuk
99.51% KK
jamban membuat
DIBANGU
keluarga jamban
NKAN
keluarga,
JAMBAN
DENGAN SINKRONI
SASI
REALISASI
DATA
BERTAHA
P, DI
TARGETK
AN
TAHUN IN
I SELESAI
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a.
c.
e.
b.
d.
f.
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
4 Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindu
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
9 Apakah ada ART yang dipasung?
10 Apakah ada yg tdk memiliki kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Sebutkan!
11 Apakah ada yang merokok ? Sebutkan!
12 Apakah ada yang buang air besar tidak di jamban ? Sebutkan!
13 Apakah ada yg tdk menggunakan air bersih ? Sebutkan!
14 Apakah ada yang pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? Sebutkan!
15 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selam 6 bulan) ?
Apakah ada yang pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : dahak bre
16
hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
17 Apakah ada yang pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? Sebutkan!
18 Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
19 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah
b. Hasil Pengukuran tekanan darah

20 Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ?

21 Apakah saat ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
22 Apakah bayi pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
23 Apakah selama bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DP
24 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?
 FORM VERIFIKASI MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK TINGKAT KOTA SURABAYA
Nama Kepala Rumah Tangga
Jumlah ART
Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn)
Jumlah ART usia 12-59 bulan
Jumlah ART diwawancara
Jumlah ART Usia 10-54 tahun
Jumlah ART usia 0-11 bulan
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindung)
Apakah tersedia jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan)
Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
Apakah ada ART yang dipasung?
Apakah ada yg tdk memiliki kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Sebutkan!
Apakah ada yang merokok ? Sebutkan!
Apakah ada yang buang air besar tidak di jamban ? Sebutkan!
Apakah ada yg tdk menggunakan air bersih ? Sebutkan!
Apakah ada yang pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? Sebutkan!
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selam 6 bulan) ?
Apakah ada yang pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : dahak brecapur darah/ batuk
hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
Apakah ada yang pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? Sebutkan!
Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah
b. Hasil Pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)
Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ?
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
Apakah bayi pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
Apakah selama bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Poli
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?