PEMERINTAH KABUPATEN HULU SU

DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETO
BENDAHARA PENERIMAAN PEMB

PUSKESMAS : PANTAI HAMBAWANG

PERIODE : JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Cara Kode
Tgl No. Bukti
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
1 1/27/2023 076453 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076458 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076460 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076267 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076266 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076265 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076459 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076264 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076461 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/27/2023 076461 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
2 1/28/2023 076270 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076270 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076275 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076268 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076271 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076274 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
1/28/2023 076272 TUNAI 4.1.2.0.1.0.1
EMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp)
6 7 8 9

KIR 25,000 1/30/2023 12 / I / PTH / 2023

KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
PKPR / RAWAT JALAN 10,000
MTBS / RAWAT JALAN 10,000
PUYER 5,000
RAWAT JALAN 10,000
KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
KIR 25,000
MTBS / RAWAT JALAN 10,000
PKPR / RAWAT JALAN 10,000

330,000
 PUSKESMAS : PANTAI HAMBAWANG
PERIODE : JANUARI 2023
Halaman :
ETORAN No Tanggal NAMA PASIEN

Jumlah KET. 1 1/27/2023 Bedrain L

(Rp) Noorhasanah
10 11 M.Hairullah

330,000 Fajar Hadi S

- Sri Anggeria P

- Juriyati

- Sri Kartini

- M.Ghifari A

- Almeera A

-
- 2 1/28/2023 M.Nasir

-
- M.Nasir

- Irma Lestari Amirul A

- Basri

- M.Ali

- Hasnula

-
-
-
-
330,000

MENGETAHUI,
 Kepala Puskesmas Pt.Ham

MISBAH, S.KM
NIP.19821008 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INA

UMUR JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN

28 THN L Mundar UMUM KIR Dokter

29 THN P P.Marak UMUM KIR Dokter
46 THN L P.Marak UMUM KIR Dokter
34 THN L PHT UMUM KIR Dokter
30 THN P P.Marak UMUM KIR Dokter
39 THN P S.Rangas UMUM KIR Dokter
26 THN P P.Marak UMUM KIR Dokter
16 THN L Td.Hulu PKPR Rawat Jalan
2,3 THN P Jamil MTBS Rawat Jalan
puyer
22 THN L Kadundung BP Rawat Jalan
KIR Dokter ( SKS )
18 THN L Mantaas UMUM KIR Dokter
23 THN P PHB UMUM KIR Dokter
39 THN L S.Rangas UMUM KIR Dokter
2,3 THN L Bn.Kepayang MTBS Rawat Jalan
15 THN L Pemangkih PKPR Rawat Jalan

MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas Pt.Hambawang

903 2 003
 SUNGAI TENGAH
AN
WAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG JASA

TARIF
DIBAYAR PELAYANAN
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 6,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 6,000
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 3,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 6,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 15,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 6,000
Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 6,000

Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 198,000

 PENGELOLA

Fathul Zannah, AMK

NIP 197911252006042029
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 2 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 5 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 9 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 13 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 19 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 24 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
2/1/2023 4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 26 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 27 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 31 JANUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 2 FEBRUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 7 FEBRUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 10 FEBRUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 13 FEBRUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNG
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBAN

PUSKESMAS : DURIAN GANTANG

PERIODE : 15 FEBRUARI 2023

PENERIMAAN
No.
Tgl No. Bukti Cara Kode
Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
4.1.2.0.1.0.1
ERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
BUKU PENERIMAAN / PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

Halaman :

NERIMAAN PENYETORAN

Jumlah Jumlah
Uraian Tgl No. STS
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 PEMERIN

REKAPITULASI K

PUSKESMAS :
PERIODE :
Halaman :

No Tanggal NAMA PASIEN UMUR

KET.

11
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP

JUMLAH YANG
JENIS KEL. Alamat DARI JENIS PELAYANAN TARIF
DIBAYAR
INAP

JASA
PELAYANAN