DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Ds. Kambat Utara 01/1 Kec. Pandawan Kode Pos 71352
Alamat Email : pkmkambatutara@gmail.com
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Jam
Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas
Pemeriksaan
Pelaksana Monitoring
(....................................................)