Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBAT UTARA
KECAMATAN PANDAWAN
Alamat : Ds. Kambat Utara 01/1 Kec. Pandawan Kode Pos 71352
Alamat Email : pkmkambatutara@gmail.com

Monitoring Pasien Selama Rujukan

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Kondisi Pasien :

Jam
Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas
Pemeriksaan

Pelaksana Monitoring

(....................................................)

Anda mungkin juga menyukai