Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Evaluasi Jadwal Pelayanan

    Diunggah oleh

    nurasroty
    3 tayangan14 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan14 halaman

    Form Evaluasi Jadwal Pelayanan

    Diunggah oleh

    nurasroty

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 14

    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Ruang ……………………………………………
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    a
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik Umum 1
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    Klinik Umum 2
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik KIA dan KB
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik MTBS
    Bulan: …………………………………………..
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    No. Tanggal Hasil Evaluasi


    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Pelayanan Imunisasi
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik Sanitasi
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik Gizi
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik Berhenti Merokok
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Pelayanan Farmasi
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Pelayanan Laboratorium
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Unit Gawat Darurat
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Klinik Bersalin PONED
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Evaluasi kesesuaian pelayanan dengan jadwal


    Pelayanan Rawat Inap
    Bulan: …………………………………………..
    No. Tanggal Hasil Evaluasi
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BAWANG 2
    Jl. Desa Wanadri, Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31

    Anda mungkin juga menyukai