PEMERINTAH KABUPATEN S

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGA
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan Telp. (032
e-mail : puskesmaspragaan2020
Website : puskesmaspragaan.dinkessu
SUMENEP

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN

BULAN : ……………………………… TAHUN :

TA
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pompa Hidup
2 Air Mengalir
3 Tidak Berbau
4 Ikan Tidak Ada Yang Mati
5 Disinfektan Ada

Pengisian :
Ya = √
Tidak = X

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pragaan

Baharudin Mutheri, S.Kep.Ns,.MH

NIP. 19710505 199503 1 002
NTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
SKESMAS PRAGAAN
n Pragaan Telp. (0328) 8241095 WA 081232634947
kesmaspragaan2020@gmail.com
maspragaan.dinkessumenep.org
SUMENEP Kode Pos 69465

AN PEMELIHARAAN SARANA IPAL

…………… TAHUN : …………………………

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesehatan Lingkungan

Alief Fitria Romadhana Hs, S.Tr.Kes