Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
P US K ES MA S P RA GA A N
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan (0328) 8241095 081232634947
e-mail : puskesmaspragaan2020@gmail.com
Website : puskesmaspragaan.dinkessumenep.org
S U M E N E P
Kode post 65465

SURAT IZIN
NOMOR ……………………………
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………......

Dasar : a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….

MEMBERIKAN IZIN :
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Untuk : .…………………………………………………………………………………...

Ditetapkan di…………………
Pada tanggal …………………
KEPALA PUSKESMAS PRAGAAN

BAHARUDIN MUTHERI, S.Kep.Ns.,MH


Pembina
NIP. 19710505 199503 1 002

Anda mungkin juga menyukai