PKP 2020 Pragaan Aku

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : yankes_smp@yahoo.co.id maksimal tanggal 5
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 Juni 2020 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MAST
gi bila tidak ada sasaran
cara otomatis
risi secara otomatis
n terisi secara otomatis
Standar
an Standar
oo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

uni 2020 )
E MASTER
UAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Puskesmas : PRAGAAN Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : PRAGAAN Kabupaten : SUMENEP
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target Analisa
Total Target Pencapaian Ketercapa Rencana
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa akar
No Sasaran Sasaran (dalam ian target Tindak
Program/Variabel/Sub 2020 (T) sasaran n Riil penyebab
( Tos ) (Tx S) satuan tahun n Lanjut
Variabel Program dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang

20% Rumah Tangga 21370 4274 1600.0 7.5 3 3 4 4 4 4 4 277 665 632.0
dikaji
2.Institusi Pendidikan Institusi

yang dikaji
50%
Pendidikan
125 62.5 79.0 63.2 5.0 5.0 5.0 0.0 0.0 0.0 5 10 26 23.0
3. Pondok Pesantren
( Ponpes) yang dikaji
70% Ponpes 35 24.5 10.0 28.6 2.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0 2 1 1.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat
2137
1.Rumah Tangga Sehat
Rumah Tangga
?? yang memenuhi 10 63% 1346.31 439.0 20.5 3.0 3.0 4.0 0.0 0.0 0.0 83 75 191 80.0
indikator PHBS
125
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 Institusi
??
indikator PHBS
71%
Pendidikan
88.75 73.0 58.4 1.0 3.0 3.0 0.0 0.0 0.0 18 13 19 16.0
(klasifikasi IV)
35
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
Ponpes dikaji
?? indikator PHBS Pondok 31% 10.85 13.0 37.1 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 7 1 0 1.0
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
Rumah
?? pada Kelompok Rumah 100%
Tangga
75 75 66.0 88.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0.0 0.0 23 7 12 12.0
Tangga
2. Kegiatan intervensi
Institusi
?? pada Institusi 100%
Pendidikan
125 125 86.0 68.8 2.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 50 22 4 4.0
Pendidikan
3.Kegiatan intervensi
?? pada Pondok 100% Ponpes 35 35 49.0 140.0 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 0.0 10 12 13 10.0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita
PURI (Purnama 75% Posyandu 75 56.25 63.0 84.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12 14 25 12
Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskesdes/
Poskeskel Aktif
98%
Poskeskel
11 10.78 31.0 281.8 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 5 7 8 8
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
98% Desa 14 13.72 23.0 164.3 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 5 7 6.0
2.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI 17% Desa 14 2.38 1.0 7.1 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 14 14 20.0 142.9 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 5 7 4.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas
di dalam gedung Puskesmas &
??
Puskesmas dan
100%
Jaringannya
15 15 49.0 326.7 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 15.0 10 11 10.0
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan
?? masyarakat di bidang 100% kali 14 14 41.0 292.9 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.0 8 12 8.0
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
3. Promosi kesehatan
?? program prioritas di 81% Sekolah 12 9.72 46.0 383.3 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 9.0 11 12 12.0
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 95% UKBM 2 1.9 47.0 2350.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 10.0 11.0 14.0 12.0
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) / Sarana
35% SAB/SAM 1355 474.25 504.0 37.2 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0
Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% SAB/SAM 506 440.22 504.0 99.6 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% SAB/SAM 506 303.6 504.0 99.6 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0 42.0
diperiksa kualitas
airnya
4.Rumah Tangga yang

memiliki akses
terhadap Sarana Air 88% RT 21482 18904.16 20709.0 96.4 20709.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 65% TPM 319 207.35 9.0 2.8 3.0 3.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi

syarat kesehatan
47% TPM 9 4.23 9.0 100.0 3.0 3.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan
40% Rumah 10835 4334 197.0 1.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 25.0 19.0 12.0 25.0 34.0 42.0 40.0
2.Rumah yang
memenuhi syarat 75% Rumah 19279 14459.25 8557.0 44.4 8444.0 0.0 0.0 0.0 0.0 11.0 12.0 6.0 14.0 21.0 26.0 23.0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana
TTU Prioritas
88% TTU 92 80.96 8.0 8.7 2.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0
2.TTU Prioritas yang

memenuhi syarat 63% TTU 8 5.04 8.0 100.0 2.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2. Inspeksi Sanitasi
??
PBL
20% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Intervensi terhadap
??
pasien PBL yang di IS
40% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% RT 21482 19333.8 20564.0 95.7 19330.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 175.0 181.0 0.0 140.0 0.0
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang
sudah ODF
76% Desa/kel 14 10.64 14.0 100.0 11.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% Desa/kel 14 2.8 3.0 21.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 1.0 1.0 0.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama
Ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 937 937 889.0 94.9 106.0 92.0 83.0 83.0 66.0 97.0 76.0 103.0 88.0 95.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
hamil (K4)
100% ibu hamil 937 937 671.0 71.6 60.0 78.0 49.0 75.0 68.0 77.0 71.0 66.0 62.0 65.0
SPM ke 1
3.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 894 894 742.0 83.0 82.0 77.0 77.0 89.0 68.0 115.0 94.0 66.0 74.0
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
di fasilitas kesehatan
100% orang 894 894 619.0 69.2 82.0 77.0 77.0 89.0 68.0 115.0 33.0 27.0 28.0 23.0
(Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (KF)
98% orang 894 876.12 816.0 91.3 67.0 81.0 0.0 156.0 86.0 65.0 111.0 99.0 75.0 76.0
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% orang 187 149.6 193.0 103.2 26.0 32.0 25.0 20.0 20.0 9.0 18.0 13.0 18.0 12.0
(PK)
7. Ibu hamil yang

diperiksa HIV
95% Bumil K1 894 849.3 680.0 76.1 106.0 92.0 83.0 83.0 0.0 0.0 73.0 78.0 85.0 80.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama 100% bayi 852 852 750.0 88.0 79.0 78.0 55.0 89.0 72.0 118.0 86.0 56.0 61.0 56.0
( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% bayi 852 852 745.0 87.4 79.0 77.0 55.0 89.0 72.0 118.0 68.0 68.0 63.0 56.0
lengkap) SPM Ke
3
3.Penanganan
komplikasi neonatus
80% bayi 128 102.4 113.0 88.3 18.0 22.0 20.0 17.0 8.0 7.0 7.0 8.0 3.0 3.0
4.Pelayanan kesehatan
bayi 29 hari - 11 bulan
98% bayi 837 820.26 721.0 86.1 84.0 72.0 90.0 72.0 80.0 94.0 53.0 59.0 60.0 57.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 86% balita 3398 2922.28 2710.0 79.8 236.0 271.0 272.0 287.0 261.0 274.0 266.0 279.0 297.0 267.0
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan
kesehatan balita (0 - 100% balita 4235 4235 4210.0 99.4 320.0 343.0 363.0 1150.0 339.0 327.0 327.0 360.0 357.0 324.0
59 bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan
kesehatan Anak pra 82% anak 879 720.78 598.0 68.0 47.0 76.0 71.0 56.0 77.0 63.0 78.0 46.0 52.0 32.0
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 74 74 55.0 74.3 12 13 8.0 0 0 0.0 0 9 8 5
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
SMP/MTs/SMPLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 26 26 28.0 107.7 9 5 7.0 0 0 0.0 0 4 1 2
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan 100% sekolah 25 25 20.0 80.0 4 2 4.0 0 0 0.0 0 2 5 3
pemeriksaan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
? dengan kelas 9 dan 100% orang 9018 9018 5214.0 57.8 1002 925 882.0 0 0 0.0 0.0 892.0 724.0 789.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
5.Pelayanan kesehatan
?
remaja
100% orang 10935 10935 1470.0 13.4 321.0 496.0 311.0 0.0 0.0 0.0 0.0 94.0 125.0 123.0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 70% orang 11571 8099.7 84440.0 729.8 8414.0 8282.0 8418.0 8503.0 8414.0 8414.0 8341.0 8521.0 8612.0 8521.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 11571 1157.1 2681.0 23.2 1333.0 197.0 178.0 107.0 81.0 100.0 152.0 169.0 167.0 197.0
3. Akseptor KB Drop
Out
< 10 % orang 9531 333.585 694.0 7.3 86.0 326.0 38.0 22.0 42.0 38.0 75.0 7.0 22.0 38.0
4. Peserta KB
mengalami komplikasi
< 3 ,5 % orang 9531 333.585 25.0 0.3 10.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 13.0 0.0 0.0
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% orang 9531 1191.375 52.0 0.5 0.0 5.0 2.0 4.0 0.0 0.0 25.0 9.0 7.0 0.0
samping
6. PUS dengan 4 T ber

KB
80% orang 41 32.8 223.0 543.9 12.0 13.0 6.0 9.0 13.0 11.0 30.0 111.0 13.0 5.0
7. KB pasca persalinan 60% orang 372.5 223.5 643.0 172.6 63.0 73.0 77.0 52.0 81.0 63.0 80.0 51.0 50.0 53.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
?
pada bayi umur 6-11
90% bayi 406 365.4 838.0 206.4 419.0 0.0 419.0 0
bulan
2.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
? pada balita umur 12-59 90% balita 3477 3129.3 1644.0 47.3 3288.0 0.0 3288.0 0
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet
Besi pada ibu hamil
98% bumil 957 937.86 678.0 70.8 64.0 68.0 59.0 75.0 68.0 77.0 71.0 66.0 62.0 68.0
4.Pemberian Tablet
? Tambah Darah pada 30% orang 3120 936 107.4 3.4 62.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 189.0 0.0 823.0 0.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
?
pada balita kurus
90% Balita 29 26.1 41.0 141.4 2.0 1.0 10.0 4.0 5.0 7.0 8.0 2.0 0.0 2.0
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% Balita 29 12 2.0 1.0 10.0 4.0 5.0 7.0 8.0 2.0 0.0 0.0
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% Bumil 10 8 58.0 580.0 1.0 3.0 3.0 6.0 3.0 4.0 12.0 12.0 8.0 6.0
Pemulihan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
?
sesuai standar
100% Balita 1 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita
D/S
80% balita 4235 3388 43543.0 1028.2 4282.0 4375.0 4375.0 4132.0 4196.0 4375.0 4512.0 4443.0 4431.0 4422.0
2.Balita naik berat

badannya (N/D)
65% balita 4375 2843.75 3300.7 75.4 3213.0 3472.0 3472.0 3217.0 3293.0 3388.0 3362.0 3271.0 3169.0 3150.0
3.Balita Bawah Garis

?
Merah (BGM)
< 1,8% Balita 4468 80.424 469.0 10.5 36.0 36.0 35.0 65.0 90.0 100.0 24.0 26.0 33.0 24.0
4.Rumah Tangga
? mengkonsumsi garam 90% RT 22 19.8 22.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 22.0 0.0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang

?
Energi Kronis (KEK)
< 15% Bumil 92 18.124 58.0 63.0 1.0 3.0 3.0 6.0 3.0 4.0 12.0 12.0 8.0 6.0
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% Bayi 418 209 695.0 166.3 60.0 56.0 67.0 69.0 78.0 75.0 74.0 75.0 71.0 70.0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% bayi 852 426 738.0 86.6 74.0 68.0 64.0 80.0 63.0 113.0 87.0 60.0 65.0 64.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
?
(Stunting )
< 24 % balita 4235 1067.22 81.0 1.9 100.0 0.0 62.0 0.0
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita
100% Balita 714 714 45.0 6.3 0.0 3.0 2.0 2.0 1.0 3.0 4.0 5.0 5.0 6.0 7.0 7.0
2. Proporsi
Penggunaan Oralit 100% Balita 45 45 45.0 100.0 0.0 3.0 2.0 2.0 1.0 3.0 4.0 5.0 5.0 6.0 7.0 7.0
pada balita
3. Proporsi
Penggunaan Zinc
100% Balita 45 45 45.0 100.0 0.0 3.0 2.0 2.0 1.0 3.0 4.0 5.0 5.0 6.0 7.0 7.0
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan
?
Rehidrasi Oral Aktif
100% 45 45 45.0 100.0 0.0 3.0 2.0 2.0 1.0 3.0 4.0 5.0 5.0 6.0 7.0 7.0
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita
Pneumonia balita
90% orang 300 270 2.0 0.7 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari

dari kasus Kusta baru 80%
orang 17 13.6 10.0 58.8 2.0 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta
90%
orang 38 34.2 10.0 26.3 1.0 2.0 0.0 0.0 1.0 2.0 0.0 1.0 2.0 1.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Proporsi tenaga
lebih dari
? kesehatan Kusta
95%
orang 123 116.85 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu
lebih dari
? mendapat sosialisasi
95%
orang 375 356.25 50.0 13.3 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
Kusta
5. SD/ MI telah
dilakukan screening 100% SD/MI 70 70 8.0 11.4 0.0 5.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang

?
ditemukan dan diobati
80% orang 143 114.4 76.0 53.1 7.0 10.0 10.0 13.0 5.0 6.0 1.0 11.0 7.0 6.0
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
?
mendapatkan
100% orang 902 902 70.0 7.8 10.0 8.0 13.0 5.0 6.0 2.0 2.0 11.0 7.0 6.0
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan
? pengobatan kasus TBC 90% 0rang 7 6.3 70.0 1000.0 7.0 3.0 5.0 11.0 6.0 7.0 7.0 6.0 11.0 7.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
100% anak 5 5 1.0 20.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% orang 1135 1135 897.0 79.0 10.0 175.0 108.0 89.0 73.0 103.0 82.0 88.0 85.0 84.0
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik lebih dari

?
(ABJ) 95%
rumah 300 285 125.0 41.7 35.0 40.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2. Penderita DBD
?
ditangani
100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
? yang dilakukan 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
? Malaria yang diobati 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap

? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Vaksinasi terhadap
? kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar

Lengkap)
93% orang 852 792.36 780.0 91.5 66.0 96.0 81.0 57.0 88.0 77.0 73.0 89.0 79.0 74.0
2. UCI desa 100% orang 14 14 51.0 364.3 8.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 9.0 10.0 11.0 11.0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 876 832.2 581.0 66.3 80.0 49.0 55.0 58.0 47.0 66.0 46.0 51.0 59.0 70.0
bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD
95% orang 1237 1175.15 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD
95% orang 1237 1175.15 948.0 76.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 948.0
6. Imunisasi Td pada
anak SD kelas 2 dan 5
95% orang 2184 2074.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada

WUS (15-49 th)
85% orang 18914 16076.9 3216.0 17.0 2711.0 54.0 114.0 39.0 23.0 55.0 47.0 58.0 52.0 63.0
8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th)
85% orang 937 796.45 732.0 78.1 37.0 59.0 87.0 72.0 39.0 84.0 74.0 96.0 87.0 97.0
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari es
100% 12 12 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
100% 12 12 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero

? reporting / KIPI Non 90% laporan 12 10.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Laporan STP yang

tepat waktu
>80% laporan 12 9.6 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
2.Kelengkapan laporan
STP
> 90% laporan 12 10.8 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
3.Laporan C1 tepat
waktu
>80% laporan 12 9.6 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
C1
> 90% laporan 12 10.8 10.0 83.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat >80% laporan 52 46.8 40.0 76.9 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
waktu
W2 (mingguan)
> 90% laporan 52 46.8 40.0 76.9 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% 0 52 52 4.0 7.7 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 14 14 4.0 28.6 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan 50% desa/kelurahan 14 7 14.0 100.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0
kegiatan Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
atau Puskesmas
50% sekolah 50 25 47.0 94.0 4.0 4.0 4.0 4.0 5.0 4.0 10.0 4.0 4.0 4.0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia usia
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
100% orang 45937 45937 23624.0 51.4 896.0 932.0 714.0 766.0 1012.0 932.0 3742.0 4268.0 4821.0 5541.0
kesehatan sesuai
standar ( SPM Ke 6 )
10%
4. Deteksi Dini Kanker
(akumulasi
Leher rahim dan kanker
mulai tahun orang 2249 224.9 27.0 1.2 3.0 3.0 4.0 4.0 3.0 2.0 4.0 1.0 0.0 3.0
Payudara pada wanita
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan
rumah
100% rumah 21370 21370 1917.0 9.0 227.0 215.0 124.0 241.0 225.0 127.0 234.0 148.0 130.0 246.0
2. Kepala Keluarga
( KK ) rawan kesehatan
yang mendapat Asuhan
Keperawatan ( Askep
Keluarga ) 90% orang 147 132.3 242.0 164.6 28.0 23.0 22.0 21.0 21.0 29.0 28.0 21.0 25.0 24.0
3.Kepala Keluarga ( KK
) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi 60% keluarga 147 88.2 70.0 47.6 3.0 2.0 11.0 5.0 15.0 14.0 5.0 5.0 5.0 5.0
kebutuhan masyarakat
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
yang mendapat Asuhan Kelompok
Keperawatan ( Askep 70%
Rawan
19 13.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kelompok )
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas
3 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2. Pelayanan 80% orang

kesehatan orang
dengan gangguan 129 103.2 128.0 99.2 14.0 16.0 0.0 15.0 15.0 12.0 13.0 14.0 14.0 15.0
jiwa
3. Pelayanan 1% 129 129 1.29 6.0 4.7 1.0 1.0 0.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kesehatan Jiwa
Depresi
4.Pelayanan kesehatan 0.5 orang 129 9.03 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Jiwa Gangguan Mental
Emosional ( GME )
?
5.Temuan Kasus 5% orang 129 32.25 2.0 1.6 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml 5% orang

Kasus Pasung yg
belum dilepas 1 0.25 1.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
7. Kunjungan Pasien 30% 1548 387 128.0 8.3 12.0 12.0 2.0 12.0 13.0 19.0 15.0 15.0 14.0 14.0
ODGJ ke Puskesmas
8. Kunjungan Petugas 30% 71 17.75 6.0 8.5 1.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader 30% 1548 387 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus 25% orang 17.75 9.0 12.7 3.0 0.0 0.0 3.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ 71
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% orang 74 37 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mendapat
penyuluhan/pemeriksaa
n gigi dan mulut
2.Kunjungan ke 30% orang 75 22.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT
26 3.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.Kelompok Asuhan 20% desa 24 4.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Mandiri yang terbentuk
3.Panti Sehat 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berkelompok yang
berijin
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang
berijin ( griya sehat )
5.Pembinaan 50% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Penyehat Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% Kelompok 28 9.8 60.0 214.3 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0
olahraga yang dibina
2.Pengukuran 85% orang 35 29.75 35.0 100.0 35.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kebugaran Calon
Jamaah Haji
3.Pengukuran 30% orang 408 122.4 576.0 141.2 90.0 90.0 90.0 90.0 90.0 90.0 9.0 9.0 9.0 9.0
kebugaran jasmani
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 20% orang 38 7.6 38.0 100.0 2.0 3.0 1.0 0.0 0.0 2.0 4.0 6.0 5.0 5.0 5.0 5.0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50% orang 241 120.5 122.0 50.6 9.0 15.0 17.0 20.0 13.0 11.0 7.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0
kelainan mata di
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30% orang 63 18.9 38.0 60.3 2.0 2.0 0.0 0.0 1.0 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0 6.0 5.0
katarak pada usia
? diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% orang 89 22.25 38.0 42.7 2.0 3.0 0.0 1.0 1.0 4.0 5.0 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0
mata
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus 40% orang
penyakit telinga di
puskesmas 222 88.8 99.0 44.6 1.0 5.0 1.0 16.0 8.0 24.0 8.0 8.0 7.0 7.0 7.0 7.0
2.Penemuan dan 40% orang

ditangani Kasus
Serumen Prop
21 8.4 21.0 100.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 2.0 3.0 3.0 3.0 4.0 3.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Pelayanan 100% orang
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7 7674 7674 3398.0 44.3 431.0 393.0 256.0 169.0 348.0 345.0 178.0 539.0 291.0 448.0

Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )
12860 12860 5251.0 40.8 833.0 613.0 566.0 365.0 559.0 270.0 404.0 990.0 340.0 311.0
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling
230 92 90.0 39.1 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0
2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling
230 92 151.0 65.7 15.0 16.0 14.0 12.0 18.0 16.0 16.0 15.0 15.0 14.0
3. Promotif dan 35% kelompok

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
3 1.05 16.0 533.3 3.0 1.0 1.0 3.0 3.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.
36 36 4.1 11.5 33.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan 25% desa / kel
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat 14 3.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
Komunikasi
? 1000 150 142.4 14.2 107.0 152.0 140.0 127.0 90.0 160.0 163.9 157.7 163.8 163.1
2.Rasio Rujukan ≤2% kasus

Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
? 631 31.55 1.0 0.2 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Rasio Peserta ≥ 5% orang

Prolanis Terkendali
(RPPT)
? 5 0.25 5.6 112.2 1.5 4.0 1.0 5.0 10.0 0.0 10.1 9.5 7.0 8.0

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )
7056 7056 15581.0 220.8 1319.0 1863.0 1666.0 1456.0 849.0 1833.0 1622.0 1721.0 1611.0 1641.0

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )
0 1452.0 0.0 193.0 231.0 194.0 140.0 111.0 109.0 106.0 112.0 123.0 133.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6.Kelengkapan 100% berkas
pengisian rekam medik
1749 1749 2477.0 141.6 438.0 406.0 338.0 241.0 155.0 171.0 181.0 177.0 184.0 186.0
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang

ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
? 1 1 4.9 490.0 6.0 4.0 5.0 1.0 1.0 15.0 1.0 5.0 5.0 6.0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi

pelayanan kesehatan
gigi
989 989 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
9.Pelayanan konseling 5% pasien

gizi
10324 516.2 1414.2 13.7 193.0 231.0 194.0 140.0 111.0 109.0 108.0 109.0 109.1 110.1
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

pengisian informed
consent
786 786 1108.0 141.0 194.0 182.0 156.0 108.0 68.0 78.0 79.0 80.0 81.0 82.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
166 132.8 150.1 90.4 148.0 146.0 139.0 140.0 151.0 149.0 155.0 164.0 154.0 155.0
2 . Ketersediaan obat 85% obat

dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
20 17 18.3 91.5 19.0 18.0 18.0 19.0 18.0 19.0 17.0 18.0 18.0 19.0
3. Penggunaan < 20 % resep

antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
25 5 1.4 5.6 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
4.Penggunaan <8% resep

antibiotika pada
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
25 2 2.3 9.2 7.0 3.0 3.0 4.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia
25 0.25 7.0 28.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6. Rerata item obat < 2,6 resep

yang diresepkan
100 2.6 111.3 111.3 104.0 115.0 108.0 121.0 118.0 116.0 106.0 110.0 107.0 108.0
7. Penggunaan Obat 68% resep

Rasional (POR)
100 68 92.5 92.5 87.5 89.3 95.6 92.3 91.3 89.4 92.6 94.7 95.8 96.9
2.3.4.Pelayanan laboratorium
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
50 30 45.0 90.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0 45.0
2.Ketepatan waktu 100% menit

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
4246 4246 5718.0 134.7 1252.0 995.0 672.0 473.0 455.0 356.0 366.0 375.0 386.0 388.0
3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
3 3 20.0 666.7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil
989 989 386.0 39.0 25.0 35.0 25.0 37.0 37.0 43.0 38.0 49.0 48.0 49.0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur
Rate(BOR)
? 20 12 44.3 221.3 63.0 67.0 56.0 40.0 25.0 28.0 29.0 28.0 55.0 51.5

pengisian rekam medik
rawat inap
786 786 1143.0 145.4 194.0 182.0 156.0 108.0 68.0 78.0 86.0 85.0 88.0 98.0
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan
2.5.1
Masyarakat (IKM)
100% - 100 100 75.0 75.0 75.00
Survei Kepuasan
2.5.2
Pasien
> 80 % orang 100 80 91.2 91.2 85.0 85.0 90.0 90.0 90.0 95.0 92.0 96.0 93.0 96.0
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi 100% orang 10 10 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
100% orang 8 8 8.0 100.0 8.0 8.0 8.0
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan obat obat

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high 100% obat 100 100 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0
alert, LASA dan
kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan melakukan
doubel check pada 100% orang 10 10 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas
melakukan hand 100% orang 10 10 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko
100% orang 0 807.1 0.0 132.0 143.0 136.0 132.0 101.0 94.0 17.0 18.0 17.0 17.1
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Kepatuhan petugas
1
menggunakan APD
100% orang 10 10 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0
Kepatuhan prosedur
desinfeksi dan
2
sterilisasi alat setelah
100% orang 10 10 10.0 100.0 10.0 10.0 10.0
tindakan
Kepatuhan prosedur
3 pencegahan penularan 100% langkah 0 10.0 0.0 10.0
infeksi
Kebersihan lingkungan
4 pelayanan berdasarkan 100% ruang 15 15 14.4 96.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 15.0 15.0 15.0 15.0
5R
Pembuangan limbah
5 benda tajam memenuhi 100% box 25 25 23.2 92.8 23.0 22.0 24.0 23.0 24.0 23.0 23.0 24.0 23.0 23.0
standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2020 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Ponpes

?? 31%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) dikaji
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah

?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu

Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%
Poskeskel
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama

17% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di
?? 81% Sekolah
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat

95% UKBM
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
87% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan

60% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya
4.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap

Sarana Air Bersih (SAB) /Sarana Air Minum 88% RT
( SAM )

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
65% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM
1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang

?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
90% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)
100% ibu hamil
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

100% orang
(Pn) SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

100% orang
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
86% balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)

100% balita
SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
82% anak
72 bulan)
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada

? 90% bayi
bayi umur 6-11 bulan

? 90% balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% bumil

4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
? 30% orang
Putri
? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita
2. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada Balita

100% Balita
Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
4.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai

? 100% Balita
standar tatalaksana gizi buruk
1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam

? 90% RT
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
50% Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi

50% bayi
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral

? 100%
Aktif (LROA)

Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
lebih dari
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC

? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang
11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC

? 90% 0
( Success Rate/SR)
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah

100% anak
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV

100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 12 )

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan

? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai

? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang
? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang

? 100% orang
berindikasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang

7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin

100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai

dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100%
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan

5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial

100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB

desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan desa/

50%
Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau

50% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59

tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah
100% rumah
2. Kepala Keluarga ( KK ) rawan kesehatan yang

mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep
Keluarga )
90% orang
3.Kepala Keluarga ( KK ) yang dibina dan telah

Mandiri / memenuhi kebutuhan masyarakat 60% keluarga
4. Kelompok Masyarakat Rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan ( Askep Kelompok )
Kelompok
70%
Rawan

1.Jumlah kelompok masyarakat yang ada di 40% kelompok
wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan orang dengan 80% orang

gangguan jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% orang
4.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 0.5 orang

Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 5% orang

Gangguan Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml Kasus Pasung yg belum dilepas 5% orang
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30%
8. Kunjungan Petugas ke Rumah Pasien ODGJ 30%

Pasung
9. Kunjungan kader Kesehatan Jiwa ke Rumah 30%

ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 25% orang

RSJ

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang

dan mulut

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa

3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyankestr

berkelompokyang berijin ( griya sehat ) ad
5.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 30% orang

sekolah

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% orang

tahun
?
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% orang
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang

59 )

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 40% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 40% orang

3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 35% kelompok
kelompok kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat 25% desa / kel
pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat

1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang

( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang

Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang

? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item 85% obat
obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan < 20 % resep
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep

kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep

7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
Pengelolaan obat obat yg perlu diwaspadai

100% obat
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien y
Kepatuhan melakukan doubel check pada

100% orang
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
100% orang
pasien dengan risiko jatuh
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat

2 100% orang
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.1
21370 4274 12 0.1 0.3
125 62.5 0 0.0 0.0
35 24.5 0 0.0 0.0
0.0
2137 1346.31 0 0.0 0.0

125 88.75 0 0.0 0.0
TARGET
MENCAPAI
TARGET
35 10.85 0 0.0 0.0
0.0
75 75 0 0.0 0.0
125 125 0 0.0 0.0
35 35 0 0.0 0.0
0.0
75 56.25 0 0.0 0.0

11 10.78 0 0.0 0.0
0.0
14 13.72 0 0.0 0.0
14 2.38 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
0.0
15 15 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
12 9.72 0 0.0 0.0
2 1.9 0 0.0 0.0
6.9
24.2
1355 474.25 126 9.3 26.6
506 440.22 126 24.9 28.6
506 303.6 126 24.9 41.5
21482 18904.16 0 0.0 0.0
24.1
319 207.35 2 0.6 1.0
9 4.23 2 22.2 47.3
0.3
10835 4334 25 0.2 0.6
19279 14459.25 11 0.1 0.1
0.0
92 80.96 0 0.0 0.0

8 5.04 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
21482 19333.8 0 0.0 0.0
14 10.64 0 0.0 0.0
14 2.8 0 0.0 0.0
29.7
29.7
937 937 246 26.3 26.3

937 937 220 23.5 23.5
894 894 272 30.4 30.4
894 894 272 30.4 30.4
894 876.12 307 34.3 35.0
187 149.6 49 26.2 32.8
894 849.3 83 9.3 9.8
31.7
852 852 279 32.7 32.7
852 852 279 32.7 32.7
128 102.4 32 25.0 31.3
837 820.26 246 29.4 30.0
32.7
3398 2922.28 822 24.2 28.1
4235 4235 1816 42.9 42.9

879 720.78 196 22.3 27.2
0.0
74 74 0 0.0 0.0
26 26 0 0.0 0.0
25 25 0 0.0 0.0
9018 9018 0 0.0 0.0
10935 10935 0 0.0 0.0
73.2
11571 8099.7 25331 218.9 0.0
11571 1157.1 288 2.5 24.9
9531 953.1 102 1.1 100.0

9531 333.585 0 0.0 100.0
9531 1191.375 4 0.0 100.0
41 32.8 33 80.5 100.0
373 223.5 196 52.6 87.7
43.3
5.9
406 365.4 0 0.0 0.0
3477 3129.3 0 0.0 0.0
957 937.86 220 23.0 23.5

3120 936 0 0.0 0.0
54.1
29 26.1 16 55.2 61.3
29 29 16 55.2 55.2
10 8 13 130.0 100.0
1 1 0 0.0 0.0
70.0
4235 3388 4375 103.3 100.0
4375 2843.75 3299.333333 75.4 100.0
4468 80.424 255 5.7 0.0
22 19.8 0 0.0 0.0
92 13.8 13 14.1 100.0

418 209 222 53.1 100.0
852 426 256 30.0 60.1
4235 1016.4 0 0.0 100.0
18.8
10.2
714 714 6 0.8 0.8
45 45 6 13.3 13.3
45 45 6 13.3 13.3
45 45 6 13.3 13.3
0.0
300 270 0 0.0 0.0
26.2
17 13.6 3 17.6 22.1
38 34.2 3 7.9 8.8
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 15 4.0 100.0
70 70 0 0.0 0.0
40.8
143 114.4 24 16.8 21.0
902 902 13 1.4 1.4
7 6.3 24 342.9 100.0
11.7
5 5 0 0.0 0.0
1135 1135 265 23.3 23.3
0.0
300 285 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
11.9
852 792.36 222 26.1 28.0
14 14 1 7.1 7.1
876 832.2 171 19.5 20.5
1237 1175.15 0 0.0 0.0
1237 1175.15 0 0.0 0.0
2184 2074.8 0 0.0 0.0

18914 16076.9 117 0.6 0.7
937 796.45 195 20.8 24.5
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 0 0.0 0.0
28.0
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8

52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
52 52 12 23.1 23.1
14 14 4 28.6 28.6
40.5
14 7 14 100.0 100.0
50 25 13 26.0 52.0
45937 45937 2710 5.9 5.9
2249 224.9 9 0.4 4.0
23.7
21370 21370 593 2.8 2.8
147 132.3 71 48.3 53.7
147 88.2 34 23.1 38.5

19 13.3 0 0.0 0.0
51.6
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 42 32.6 40.7
129 1.29 4 3.1 100.0
129 64.5 0 0.0 100.0
129 #VALUE! 0 0.0 0.0

1 0.05 0 0.0 100.0
1548 464.4 44 30.0 75.0
71 21.3 1 1.4 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 6 8.5 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
66.7
28 9.8 18 64.3 100.0
35 29.75 0 0.0 0.0
408 122.4 270 66.2 100.0
31.0
29.1
38 7.6 2 5.3 26.3
241 120.5 44 18.3 36.5
63 18.9 5 7.9 26.5
89 22.25 6 6.7 27.0

33.0
222 88.8 48 21.6 54.1
21 8.4 1 4.8 11.9
10.3
7674 7674 862 11.2 11.2
12860 12860 1194 9.3 9.3
59.8
230 92 27 11.7 29.3
230 92 46 20.0 50.0

3 1.05 7 233.3 100.0
0.0
36 36 0 0.0 0.0
0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
49.0
1000 150 125.6666667 12.6 0.0
631 12.62 0 0.0 100.0
5 0.25 5 100.0 100.0
7056 7056 4138 58.6 58.6
0 0 360 0.0 0.0
1749 1749 567 32.4 32.4
1 1 5.666666667 566.7 100.0

989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 360 3.5 50.0
32.3
786 786 254 32.3 32.3
82.1
166 132.8 146.6666667 88.4 100.0
20 17 18.66666667 93.3 100.0
25 5 1.333333333 5.3 100.0
25 2 2 8.0 100.0
25 0.25 2 8.0 75.0
100 2.6 118.3333333 118.3 0.0
100 68 90.98666667 91.0 100.0
60.5
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 1284 30.2 30.2
3 3 6 200.0 100.0
989 989 117 11.8 11.8
16.2
20 12 31 155.0 0.0
786 786 254 32.3 32.3
100 100 75 75.0 50.0
100 80 275 275.0 100.0
68.3
10 10 10 100.0 100.0
8 8 8 100.0 100.0
100 100 10 10.0 10.0
pembedahan pada pasien yang benar
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 327 0.0 0.0
77.3
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

15 15 14 93.3 93.3
25 25 23.33333333 93.3 93.3

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
BELUM Kegiatan tidak Menjadwalkan

MENCAPAI dapat kembali
TARGET dilaksanakan kegiatan
karena masa menyesuaikan
pandemi covid dengan masa
19 pandemi
BELUM
MENCAPAI
TARGET Kegiatan tidak Menjadwalkan
dapat kembali
dilaksanakan kegiatan
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi
Kegiatan Menjadwalkan
tidak dapat kembali
pandemi dengan masa
covid 19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi
belum Kegiatan tidak Menjadwalkan

mencapai dapat kembali
target dilaksanakan kegiatan
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
belum akses yang Koordinasi
mencapai sulit dengan
target dijangkau linsek
memfasilitasi
akses yang
sulit
dijangkau
belum Perbaikan
mencapai kinerja
target Masih ada UKBM
masyarakat
yang belum
puas atas
kinerja
tenaga
kesehatan
Target
tercapai
Target
tercapai
belum Terbatasnya
mencapai anggaran
target,kare dana untuk
na belum uji kualitas ke
ada hasil IKL lab dan
yang belum
berisiko dilakukakan akan melakukan uji kuali
rendah dan uji kualitas
sedang sendiri
belum Keterbatasan perlu

mencapai petugas melibatkan
target dalam kader kesling
melaksanaka dibawah
n kegiatan pembinaan
petugas desa
belum Masih perlu
mencapai mengandalka melibatkan
target n kegiatan kader kesling
tunggal oleh dibawah
koordinator pembinaan
kesling petugas desa
belum masih ada Meningkatka

mencapai jadwal n capaian
target, berikutnya TPM untuk
dari 9 TPM jadwal
yang dibina selanjutnya
telah
memenuhi
persyaratan
kesehatan
belum Masih perlu

target, n kegiatan kader kesling
Target
tercapai

target, dilaksanakan kegiatan
19 pandemi covid
19
19 pandemi covid
19
belum tidak ada Meningkatka

mencapai yang dirujuk n kerja sama
target, untuk dengan
konseling jaringan
sanitasi sehingga
meningkatka
n rujukan
pasien dan
kegiatan
konseling
sanitasi
dapat
terlaksana

target, jadi tidak ada dengan
kegiatan jaringan
inspeksi sehingga
sanitasi meningkatka
n rujukan
pasien dan
kegiatan
Inspeksi
sanitasi
dapat
terlaksana
belum
mencapai
target,
Meningkatka
n kerja sama
dengan
jaringan
sehingga
karena tidak meningkatka
ada rujukan
pasien untuk n rujukan
pasien dan
di inspeksi kegiatan
maka tidak Inspeksi
ada kegiatan
intervensi sanitasi serta
intervensi
terhadap
pasien PBL
dapat
terlaksana
Target Tidak ada

tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan
Target Masih ada Melakukan

tercapai,Wa bumil pada pendataan
lau masih trimester 1 kembali,
ditemukan belum mau dengan
K1 akses periksa melibatkan
kehamilanny lintas
a sektor,aparat
desa, kader,
sehingga
tidak ada lagi
K1 akses
Belum Kunjungan K1 Melakukan
mencapai yang bukan pembinaan
target K1 murni pada
tidak bisa putugas,Koor
menjadi dinasi
kunjungan dengan dr
K4, petugas SPOG, dr
yang kurang swasta,BPS
aktif pada
bumil yang
tidak
berkunjung
Target Tidak ada

tercapai hambatan Pertahankan
kinerja
Target Tidak ada Pertahankan
tercapai hambatan kinerja

Pertahankan
Target Tidak ada dan
tercapai hambatan tingkatkan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target belumbalita banyak bekerja sama
sekolah dengan
diluar kader untuk
kecamatan, melakukan
kurangnya SIDDTK,
koordinasi Berkoordinas
dengan guru i dengan
paud dan TK guru PAUD
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu

sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu
sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu
Target Pada bulan Menjadwalkan

tercapai April -juni kembali
kegiatan tidak ada kegiatan
dikerjakan kegiatan UKS menyesuaikan
pada bulan Karena dengan masa
1-3 sekolah tutup pandemi
19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19
19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19 pandemi
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Dari peserta melakukan
belum kb tidak ada deteksi dini
tercapai yang komplikasi
melaporkan kb
mengalami
komplikasi

tercapai yang efek samping
melaporkan terhadap
mengalami pemakaian
efek samping alat
kontrasepsi
(KB)
Target Tidak ada

tercapai hambatan Pertahankan dan tingkatkan kinerja
Target Tidak ada

Pertahankan dan tingkatkan kinerja
tercapai hambatan
Belum Jadwal Melaksanaka

mencapai kegiatan n sesuai
target pemberian jadwal
vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus

vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus
Belum Melakukan
mencapai penyuluhan
target dan
meningkatka
n kelas ibu
lebih banyak hamil
ditemukan k1
akses
dikerjakan Karena menyesuaikan
pada bulan sekolah tutup dengan masa
1-3 dimasa pandemi covid
19
pandemi
covid19
Target Tidak ada Pertahankan dan tingkat

tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan Pertahankan dan tingkat
Target Tidak ada

Pertahankan dan tingkat
tercapai hambatan
Belum Tidak Meningkatka
mencapai ditemukan n koordinasi
target gizi buruk dengan
jaringan
dalam
deteksi
dini/penemu
an kasus gizi
buruk
Target Tidak ada Pertahankan dan tingkatkan kinerja

tercapai hambatan
Target Tidak ada
Target Tidak ada

tercapai hambatan
mencapai kegiatan n kegiatan
target dilaksanakan sesuai
Pada bulan jadwalpada
september bulan
september
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
agustus bulan
agustus
Belum Jumlah Bekerja sama

mencapai penderita dengan
target diare balita nakes didesa
yang periksa dan linsek
ke untuk
puskesmas penemuan
atau jaringan kasus diare
didesa yang balita
sangat minim
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Belum
mencapai mengadakan
target Belum ada pojok oralit
pojok oralit diruang
MTBS
Target Tidak Bekerja sama
belum menemukan dengan
tercapai penderita nakes didesa
pneumonia dan linsek
untuk
penemuan
kasus
pnemonia
Target sulit
belum menemukan
tercapai penderita Mengadakan
baru kerja sama
dengan
nakes dan
kader
kesehatan
yang ada di
desa
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum ada
belum kader baru
tercapai yang Melakukan
bersedia sosialisasi
menjadi pada kader
kader kusta posyandu
tentang
penyakit dan
penanganan
kusta

19 pandemi
belum Kurangnya Koordinasi dengan jaringan dalam penemuan TBC
mencapai jaringan
target dalam
penemuan
kasus tb
belum Kurangnya Membuat

mencapai jaringan inovasi
target dalam penjemputan
penemuan sampel
kasus tb sputum
dengan
berkerja
sama dengan
jaringan
belum Pengobatan segera melaporkan jika pengobatan sudah lengkap

mencapai pasien yg
target belum
lengkap

19 pandemi
belum Rasio Bekerja sama

mencapai kunjungan dengan
target pada bumil linsek dan
dan pasien kader serta
sudah jaringan Agar
dilakukan tes orang yang
HIV, Belum berisiko mau
dilakukan melaksanaka
pemeriksaan n tes HIV
pada waria

tercapai hambatan
Target Tidak ada Bekerja sama
belum kasus DBD dengan
tercapai diwilayah jaringan dan
puskesmas Kader untuk
pragaan mencegah
kasus DBD

pragaan, jadi mencegah
tidak ada kasus DBD
kegiatan PE
Bukan Tidak Koordinasi

termasuk ditemukan dengan
daerah kasus jejaring dan
endemis petugas
malaria didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
Target Tidak Koordinasi

belum ditemukan dengan
tercapai kasus jejaring dan
petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

tercapai hambatan
Target Tidak ada
Target Kesadaran
belum masyarakat
tercapai yang kurang
tentang Lakukan
pentingnya Pendataan
imunisasi yang akurat,.
lanjutan Sistem
pencatatan
dan
pelaporan
yang baik ,
Sweeping,
penyuluhan
tentang
imunisasi
lanjutan
Target dilaksanakan Menjadwalkan

belum pada jadwal kembali
tercapai kegiatan kegiatan
BIAS, sekolah menyesuaikan
libur pada dengan masa
masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19
Target pemahan Memberikan
belum WUS tentang penyuluhan
tercapai pentingnya dengan
TT yang melibatkan
kurang jaringan dan
kader
kesehatan

belum bumil penyuluhan
tercapai tentang dengan
pentingnya melibatkan
TT2 plus ynag jaringan dan
kurang kader
kesehatan

tercapai hambatan
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
kurangnya melakukan
target pengetahuan penyuluhan
belum masyarakat tentang
tercapai tentang kanker
deteksi dini serviks

tercapai hambatan
Belum sebagian Mengadakan
mencapai Jaringan pembinaan
tidak terhadap
target
menyetor jaringan
laporan
tercapai hambatan
Belum sebagian Pembinaan
mencapai Jejaring kinerja
belum
target pada
melaksanaka
n kegiatan jaringan
Belum Belum kerja sama

mencapai mempunyai linsek dan
target data linprog
tentang dalam
kelompok pembentuk
masyarakat an
kelompok
Belum Tidak penyuluhan

mencapai semua , kerja
target ODGJ mau sama linsek
berobat
teratur

tercapai hambatan dan
tingkatkan
kinerja
Belum tidak Tingkatkan

mencapai ditemukan kegiatan
target kasus GME sweeping
kerja sama
dengan
jaringan

target kasus sweeping
pasung kerja sama
dengan
jaringan
pasung kerja sama
dengan
jaringan

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
Belum Belum ada Bekerja

mencapai sosialisasi sama
target ke kader dengan
jaringan
tingkatkan
kinerja

19 pandemi

19 pandemi
belum belum ada hasil
mencapai
target asosiasi koordinasi:
tradisional agar
ramuan di dipenuhi
kabupaten persyaratan
sumenep lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016
belum Pemahaman Koordinasi

mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
tradisional dan linsek
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
pengetahua
sulit untuk
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok
mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
pengetahua
sulit untuk
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok
tidak hatra belum hasil

tercapai mempunyai koordinasi:
izin agar
dipenuhi
persyaratan
lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016
belum Kegiatan Menjadwalka

mencapai tidak dapat n kembali
karena masa menyesuaika
pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
belum masih ada

mencapai
target pasien yang
menolak
dirujuk
Meningkat
kan
motivasi
pada kasus
tertentu
yang tidak
bisa
ditangani
di
puskesmas
untuk
dirujuk
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
Target Pelayanan Melakukan

belum yang tidak pembinaan
tercapai terlaporkan ke petugas
dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

19 pandemi

19 pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
Masih
banyak
Target kunjungan
belum pasien yang Membentuk
tercapai tidak dientri tim entri
Target
tercapai
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
belum pasien tidak berobat
tercapai rutin berobat terarur
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Melakukan
dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan gigi pada
Target gigit thdp ibu setiap ibu
belum hamil hamil
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Masih
mencapai banyak
target pasien ISPA
non
Refresing
pneumonia petugas
diberi dalam
antibiotik pemberian
antibiotik
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
rendah meningkatkan
diunsur mutu kinerja
kecepatan dengan
pelayanan dan mengkaji
Target belum kelengkapan kelengkapan
tercapai peralatan peralatan
sarana dan
prasarana Kaji ulang
kurang penanggung
Target belum mendukung(R jawab survei
tercapai USAK) kepuasan
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum
tercapai
Refresing
petugas untuk
Meningkatkan
Kepatuhan kedipslinan
petugas yang petugas dalam
kurang memakai APD
Target Belum Kepatuhan Refresing
tercapai dan petugas untuk
pemahaman Meningkatkan
petugas yang kedipslinan
kurang petugas dalam
melaksanakan
prosedur
desinfeksi dan
sterilisasi alat
sesuai SOP
Target Belum Tim ppi belum Kaji kembali

tercapai bekerja secara Tim ppi agar
maksimal dapat
meningkatkan
kinerja
petugas yang pemahaman
kurang petugas
tentang tentang
kebersihan kebersihan
berdasarkan lingkungan
5R pelayanan
berdasarkan
5R
Target Belum
tercapai
Pengusulan
untuk
pengadaan
Penyediaan safety box
safety box disetiap
yang terbatas ruangan
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%

?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan

Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )


?? 81% Sekolah

95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM

60% SAB/SAM

( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang

100% bayi

86% balita
bulan)

100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan

kesehatan
kesehatan




? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium

50% Bayi
Eksklusif

50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare

? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )

? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria

? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)


100%

pelarutnya


100% 0
Wabah

desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%

50% sekolah

10%
orang
2015 - 2020)

100% rumah

Keluarga )
90% orang


Kelompok
70%
Rawan


gangguan jiwa

Emosional ( GME )
?

Pasung

ODGJ pasung

RSJ

dan mulut





sekolah

2.2.6.1.Mata

tahun
?

2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7

59 )



2.2.10 Kefarmasian

?

( SPM 8 )

Melitus ( SPM 9 )



Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia


dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat

100% orang

100% orang

2 100% orang
setelah tindakan


5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
14.9
16.2
21370 4274 10 0.0 0.2
125 62.5 15 12.0 24.0
35 24.5 6 17.1 24.5
15.2
2137 1346.31 10 0.5 0.7

125 88.75 7 5.6 7.9
35 10.85 4 11.4 36.9
10.7
75 75 12 16.0 16.0
125 125 6 4.8 4.8
35 35 4 11.4 11.4
13.9
75 56.25 0 0.0 0.0

11 10.78 3 27.3 27.8
21.2
14 13.72 2 14.3 14.6
14 2.38 1 7.1 42.0
14 14 1 7.1 7.1
11.9
15 15 3 20.0 20.0
14 14 1 7.1 7.1
12 9.72 2 16.7 20.6
2 1.9 0 0.0 0.0
35.6
49.2
1355 474.25 126 9.3 26.6
506 440.22 126 24.9 28.6
506 303.6 126 24.9 41.5
21482 18904.16 20709 96.4 100.0
51.7
319 207.35 7 2.2 3.4
9 4.23 7 77.8 100.0
29.2
10835 4334 0 0.0 0.0
19279 14459.25 8444 43.8 58.4
52.7
92 80.96 5 5.4 6.2

8 5.04 5 62.5 99.2
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
66.7
21482 19333.8 19330 90.0 100.0
14 10.64 11 78.6 100.0
14 2.8 0 0.0 0.0
29.2
29.2
937 937 281 30.0 30.0

937 937 187 20.0 20.0
894 894 236 26.4 26.4
894 894 236 26.4 26.4
894 876.12 148 16.6 16.9
187 149.6 83 44.4 55.5
894 849.3 281 31.4 33.1
34.6
852 852 212 24.9 24.9
852 852 211 24.8 24.8
128 102.4 60 46.9 58.6
837 820.26 246 29.4 30.0
25.9
3398 2922.28 779 22.9 26.7
4235 4235 1026 24.2 24.2

879 720.78 194 22.1 26.9
41.4
74 74 33 44.6 44.6
26 26 21 80.8 80.8
25 25 10 40.0 40.0
9018 9018 2809 31.1 31.1
10935 10935 1128 10.3 10.3
84.3
11571 8099.7 25114 217.0 0.0
11571 1157.1 1708 14.8 100.0
9531 953.1 450 4.7 100.0

9531 333.585 12 0.1 100.0
9531 1191.375 7 0.1 100.0
41 32.8 31 75.6 94.5
373 223.5 213 57.2 95.3
57.1
55.6
406 365.4 419 103.2 100.0
3477 3129.3 3288 94.6 100.0
957 937.86 191 20.0 20.4

3120 936 20.66666667 0.7 2.2
45.5
29 26.1 13 44.8 49.8
29 29 13 44.8 44.8
10 8 7 70.0 87.5
1 1 0 0.0 0.0
70.1
4235 3388 4375 103.3 100.0
4375 2843.75 3385.666667 77.4 100.0
4468 80.424 107 2.4 25.0

22 19.8 0 0.0 0.0
92 13.8 7 7.6 100.0
418 209 183 43.8 87.6
852 426 206 24.2 48.4
4235 1016.4 100 2.4 100.0
25.1
8.5
714 714 5 0.7 0.7
45 45 5 11.1 11.1
45 45 5 11.1 11.1
45 45 5 11.1 11.1
0.7
300 270 2 0.7 0.7
29.9
17 13.6 4 23.5 29.4
38 34.2 3 7.9 8.8
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 15 4.0 100.0

70 70 8 11.4 11.4
42.3
143 114.4 27 18.9 23.6
902 902 31 3.4 3.4
7 6.3 15 214.3 100.0
22.9
5 5 1 20.0 20.0
1135 1135 293 25.8 25.8
43.9
300 285 125 41.7 43.9
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
13.7
852 792.36 243 28.5 30.7
14 14 1 7.1 7.1
876 832.2 184 21.0 22.1
1237 1175.15 0 0.0 0.0
1237 1175.15 0 0.0 0.0

2184 2074.8 0 0.0 0.0
18914 16076.9 2879 15.2 17.9
937 796.45 183 19.5 23.0
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 0 0.0 0.0
24.5
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8

12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
52 52 12 23.1 23.1
14 14 0 0.0 0.0
39.5
14 7 14 100.0 100.0
50 25 12 24.0 48.0
45937 45937 2542 5.5 5.5
2249 224.9 10 0.4 4.4
19.0
21370 21370 566 2.6 2.6
147 132.3 73 49.7 55.2
147 88.2 16 10.9 18.1
19 13.3 0 0.0 0.0
50.4
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 30 23.3 29.1
129 1.29 2 1.6 100.0
129 64.5 0 0.0 100.0

129 #VALUE! 1 0.8 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0
1548 464.4 26 30.0 75.0
71 21.3 4 5.6 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 3 4.2 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
28 9.8 18 64.3 100.0
35 29.75 35 100.0 100.0
408 122.4 270 66.2 100.0
27.5
39.2
38 7.6 6 15.8 78.9
241 120.5 41 17.0 34.0
63 18.9 4 6.3 21.2
89 22.25 5 5.6 22.5

15.8
222 88.8 7 3.2 7.9
21 8.4 2 9.5 23.8
14.9
7674 7674 1080 14.1 14.1
12860 12860 2012 15.6 15.6
59.4
230 92 27 11.7 29.3
230 92 45 19.6 48.9

3 1.05 5 166.7 100.0
30.6
36 36 11 30.6 30.6
0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
59.6
1000 150 133 13.3 0.0
631 12.62 1 0.2 100.0
5 0.25 2.166666667 43.3 100.0
7056 7056 4848 68.7 68.7
0 0 618 0.0 0.0
1749 1749 1182 67.6 67.6
1 1 5 500.0 100.0
989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 618 6.0 100.0
67.7
786 786 532 67.7 67.7
75.0
166 132.8 144.3333333 86.9 100.0
20 17 18.33333333 91.7 100.0
25 5 2 8.0 100.0
25 2 4.333333333 17.3 75.0
25 0.25 5 20.0 50.0
100 2.6 109 109.0 0.0
100 68 90.80666667 90.8 100.0
69.3
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 2919 68.7 68.7
3 3 6 200.0 100.0
989 989 85 8.6 8.6
33.8
20 12 62 310.0 0.0
786 786 532 67.7 67.7
100 100 0 0.0 0.0
100 80 260 260.0 100.0
68.3
10 10 10 100.0 100.0
8 8 8 100.0 100.0
100 100 10 10.0 10.0
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 411 0.0 0.0
77.1
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

15 15 14 93.3 93.3
25 25 23 92.0 92.0
n 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14

19 pandemi
BELUM
MENCAPAI
dapat kembali
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi
tidak dapat kembali
pandemi dengan masa
covid 19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
memfasilitasi
akses yang
sulit
dijangkau
belum Perbaikan
mencapai kinerja
masyarakat
yang belum
puas atas
kinerja
tenaga
kesehatan
Target
tercapai
Target
tercapai
belum Terbatasnya
mencapai anggaran
yang belum
sedang sendiri

melaksanaka dibawah
petugas desa
belum Masih perlu

dari 9 TPM jadwal
telah
memenuhi
persyaratan
kesehatan
belum Masih perlu

Target
tercapai

19 pandemi covid
19
19 pandemi covid
19

konseling jaringan
sanitasi sehingga
meningkatka
n rujukan
pasien dan
kegiatan
konseling
sanitasi
dapat
terlaksana

kegiatan jaringan
inspeksi sehingga
n rujukan
pasien dan
kegiatan
Inspeksi
sanitasi
dapat
terlaksana
belum
mencapai
target,
Meningkatka
n kerja sama
dengan
jaringan
sehingga
ada rujukan
pasien dan
maka tidak Inspeksi
ada kegiatan
intervensi
terhadap
pasien PBL
dapat
terlaksana
Target Tidak ada

tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan

kehamilanny lintas
a sektor,aparat
desa, kader,
sehingga
tidak ada lagi
K1 akses
menjadi dinasi
kunjungan dengan dr
aktif pada
bumil yang
tidak
berkunjung
Target Tidak ada

kinerja

Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu

sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu
sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu

19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19
19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19 pandemi
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
melaporkan kb
mengalami
komplikasi

melaporkan terhadap
mengalami pemakaian
efek samping alat
kontrasepsi
(KB)
Target Tidak ada

Target Tidak ada

tercapai hambatan

vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus

vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus
Belum Melakukan
mencapai penyuluhan
target dan
meningkatka
n kelas ibu
lebih banyak hamil
ditemukan k1
akses
19
pandemi
covid19

tercapai hambatan
Target Tidak ada
Target Tidak ada

tercapai hambatan
jaringan
dalam
deteksi
dini/penemu
an kasus gizi
buruk
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
september bulan
september
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
agustus bulan
agustus

ke untuk
puskesmas penemuan
didesa yang balita
sangat minim
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Belum
mencapai mengadakan
MTBS

untuk
penemuan
kasus
pnemonia
Target sulit
belum menemukan
baru kerja sama
dengan
nakes dan
kader
kesehatan
yang ada di
desa
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum ada
belum kader baru
menjadi pada kader
tentang
penyakit dan
penanganan
kusta
19 pandemi

mencapai jaringan
target dalam
penemuan
kasus tb

penemuan sampel
kasus tb sputum
dengan
berkerja
sama dengan
jaringan

mencapai pasien yg
target belum
lengkap

19 pandemi
sudah jaringan Agar
pada waria
Target Tidak ada

tercapai hambatan
pragaan mencegah
kasus DBD

tidak ada kasus DBD
kegiatan PE

endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
Target Tidak ada
Target Tidak ada

tercapai hambatan
Target Kesadaran
belum masyarakat
tentang Lakukan
lanjutan Sistem
pencatatan
dan
pelaporan
yang baik ,
Sweeping,
penyuluhan
tentang
imunisasi
lanjutan

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19
masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

TT yang melibatkan
kurang jaringan dan
kader
kesehatan

kurang kader
kesehatan
Target Tidak ada

Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
kurangnya melakukan
tercapai hambatan
tidak terhadap
target
menyetor jaringan
laporan
tercapai hambatan
belum
target pada
melaksanaka
n kegiatan jaringan

target data linprog
tentang dalam
kelompok pembentuk
masyarakat an
kelompok

berobat
teratur

tingkatkan
kinerja

kerja sama
dengan
jaringan
pasung kerja sama
dengan
jaringan

pasung kerja sama
dengan
jaringan

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

jaringan
tingkatkan
kinerja

19 pandemi
19 pandemi

mencapai
tradisional agar
ramuan di dipenuhi
sumenep lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016

mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
sulit untuk
pengetahua
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok
mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
pengetahua
sulit untuk
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok

izin agar
dipenuhi
persyaratan
lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016

pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
belum masih ada

mencapai
target pasien yang
menolak
dirujuk
Meningkat
kan
motivasi
pada kasus
tertentu
yang tidak
bisa
ditangani
di
puskesmas
untuk
dirujuk
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

19 pandemi

19 pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
Masih
banyak
Target kunjungan
Target
tercapai
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Melakukan
belum hamil hamil
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Masih
mencapai banyak
target pasien ISPA
non
Refresing
pneumonia petugas
diberi dalam
antibiotik
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
rendah meningkatkan
kecepatan dengan
sarana dan
kurang penanggung
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum
tercapai
Refresing
petugas untuk
Meningkatkan
kurang memakai APD
melaksanakan
prosedur
desinfeksi dan
sterilisasi alat
sesuai SOP

maksimal dapat
meningkatkan
kinerja
kurang petugas
tentang tentang
5R pelayanan
berdasarkan
5R
Target Belum
tercapai
Pengusulan
untuk
pengadaan
safety box disetiap
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%

?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan

Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )


?? 81% Sekolah

95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM

60% SAB/SAM

( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang

100% bayi

86% balita
bulan)

100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan

kesehatan
kesehatan




? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium

50% Bayi
Eksklusif

50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare

? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )

? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria

? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)


100%

pelarutnya


100% 0
Wabah

desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%

50% sekolah

10%
orang
2015 - 2020)

100% rumah

Keluarga )
90% orang


Kelompok
70%
Rawan


gangguan jiwa

Emosional ( GME )
?

Pasung

ODGJ pasung

RSJ

dan mulut





sekolah

2.2.6.1.Mata

tahun
?

2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7

59 )



2.2.10 Kefarmasian

?

( SPM 8 )

Melitus ( SPM 9 )



Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia


dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat

100% orang

100% orang

2 100% orang
setelah tindakan


5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
14.9
16.3
21370 4274 22 0.1 0.5
125 62.5 15 12.0 24.0
35 24.5 6 17.1 24.5
15.2
2137 1346.31 10 0.5 0.7

125 88.75 7 5.6 7.9
35 10.85 4 11.4 36.9
10.7
75 75 12 16.0 16.0
125 125 6 4.8 4.8
35 35 4 11.4 11.4
13.9
75 56.25 0 0.0 0.0

11 10.78 3 27.3 27.8
21.2
14 13.72 2 14.3 14.6
14 2.38 1 7.1 42.0
14 14 1 7.1 7.1
11.9
15 15 3 20.0 20.0
14 14 1 7.1 7.1
12 9.72 2 16.7 20.6
2 1.9 0 0.0 0.0
39.2
73.3
1355 474.25 252 18.6 53.1
506 440.22 252 49.8 57.2
506 303.6 252 49.8 83.0
21482 18904.16 20709 96.4 100.0
52.2
319 207.35 9 2.8 4.3
9 4.23 9 100.0 100.0
29.5
10835 4334 25 0.2 0.6
19279 14459.25 8455 43.9 58.5
52.7
92 80.96 5 5.4 6.2

8 5.04 5 62.5 99.2
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
66.7
21482 19333.8 19330 90.0 100.0
14 10.64 11 78.6 100.0
14 2.8 0 0.0 0.0
58.9
58.9
937 937 527 56.2 56.2

937 937 407 43.4 43.4
894 894 508 56.8 56.8
894 894 508 56.8 56.8
894 876.12 455 50.9 51.9
187 149.6 132 70.6 88.2
894 849.3 364 40.7 42.9
66.2
852 852 491 57.6 57.6
852 852 490 57.5 57.5
128 102.4 92 71.9 89.8
837 820.26 492 58.8 60.0
58.7
3398 2922.28 1601 47.1 54.8
4235 4235 2842 67.1 67.1

879 720.78 390 44.4 54.1
41.4
74 74 33 44.6 44.6
26 26 21 80.8 80.8
25 25 10 40.0 40.0
9018 9018 2809 31.1 31.1
10935 10935 1128 10.3 10.3
85.7
11571 8099.7 50445 436.0 0.0
11571 1157.1 1996 17.3 100.0
9531 953.1 552 5.8 100.0

9531 333.585 12 0.1 100.0
9531 1191.375 11 0.1 100.0
41 32.8 64 156.1 100.0
373 223.5 409 109.8 100.0
62.3
49.4
406 365.4 419 103.2 100.0
3477 3129.3 1644 47.3 52.5
957 937.86 411 42.9 43.8

3120 936 10.33333333 0.3 1.1
75.0
29 26.1 29 100.0 100.0
29 29 29 100.0 100.0
10 8 20 200.0 100.0
1 1 0 0.0 0.0
62.5
4235 3388 4375 103.3 100.0
4375 2843.75 3342.5 76.4 100.0
4468 80.424 362 8.1 0.0

22 19.8 0 0.0 0.0
92 13.8 20 21.7 0.0
418 209 405 96.9 100.0
852 426 462 54.2 100.0
4235 1016.4 100 2.4 100.0
34.0
18.7
714 714 11 1.5 1.5
45 45 11 24.4 24.4
45 45 11 24.4 24.4
45 45 11 24.4 24.4
0.7
300 270 2 0.7 0.7
26.1
17 13.6 7 41.2 51.5
38 34.2 6 15.8 17.5
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 30 8.0 50.0

70 70 8 11.4 11.4
49.8
143 114.4 51 35.7 44.6
902 902 44 4.9 4.9
7 6.3 39 557.1 100.0
34.6
5 5 1 20.0 20.0
1135 1135 558 49.2 49.2
43.9
300 285 125 41.7 43.9
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
25.0
852 792.36 465 54.6 58.7
14 14 1 7.1 7.1
876 832.2 355 40.5 42.7
1237 1175.15 0 0.0 0.0
1237 1175.15 0 0.0 0.0

2184 2074.8 0 0.0 0.0
18914 16076.9 2996 15.8 18.6
937 796.45 378 40.3 47.5
12 12 6 50.0 50.0
12 12 6 50.0 50.0
12 10.8 0 0.0 0.0
52.5
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6

12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 24 46.2 57.7
52 46.8 24 46.2 51.3
52 52 24 46.2 46.2
14 14 4 28.6 28.6
55.0
14 7 14 100.0 100.0
50 25 25 50.0 100.0
45937 45937 5252 11.4 11.4
2249 224.9 19 0.8 8.4
40.5
21370 21370 1159 5.4 5.4
147 132.3 144 98.0 100.0
147 88.2 50 34.0 56.7
19 13.3 0 0.0 0.0
54.5
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 72 55.8 69.8
129 1.29 6 4.7 100.0
129 64.5 0 0.0 100.0

129 #VALUE! 1 0.8 0.0
1 0.05 0 0.0 100.0
1548 464.4 70 30.0 75.0
71 21.3 5 7.0 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 9 12.7 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
28 9.8 36 128.6 100.0
35 29.75 35 100.0 100.0
408 122.4 540 132.4 100.0
57.9
66.9
38 7.6 8 21.1 100.0
241 120.5 85 35.3 70.5
63 18.9 9 14.3 47.6
89 22.25 11 12.4 49.4

48.8
222 88.8 55 24.8 61.9
21 8.4 3 14.3 35.7
25.1
7674 7674 1942 25.3 25.3
12860 12860 3206 24.9 24.9
85.9
230 92 54 23.5 58.7
230 92 91 39.6 98.9

3 1.05 12 400.0 100.0
15.3
36 36 5.5 15.3 15.3
0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
66.7
1000 150 129.3333333 12.9 0.0
631 12.62 1 0.2 100.0
5 0.25 3.583333333 71.7 100.0
7056 7056 8986 127.4 100.0
0 0 978 0.0 0.0
1749 1749 1749 100.0 100.0
1 1 5.333333333 533.3 100.0

989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 978 9.5 100.0
100.0
786 786 786 100.0 100.0
71.4
166 132.8 145.5 87.7 100.0
20 17 18.5 92.5 100.0
25 5 1.666666667 6.7 100.0
25 2 3.166666667 12.7 75.0
25 0.25 7 28.0 25.0
100 2.6 113.6666667 113.7 0.0
100 68 90.89666667 90.9 100.0
79.9
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 4203 99.0 99.0
3 3 12 400.0 100.0
989 989 202 20.4 20.4
50.0
20 12 46.5 232.5 0.0
786 786 786 100.0 100.0
100 100 75 75.0 50.0
100 80 535 535.0 100.0
70.0
10 10 20 200.0 100.0
8 8 16 200.0 100.0
100 100 20 20.0 20.0
10 10 20 200.0 100.0
10 10 20 200.0 100.0
0 0 738 0.0 0.0
80.0
10 10 20 200.0 100.0
10 10 20 200.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

15 15 28 186.7 100.0
25 25 46.33333333 185.3 100.0

10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14

19 pandemi
BELUM
MENCAPAI
dapat kembali
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi
tidak dapat kembali
pandemi dengan masa
covid 19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi

19 pandemi
memfasilitasi
akses yang
sulit
dijangkau
belum Perbaikan
mencapai kinerja
masyarakat
yang belum
puas atas
kinerja
tenaga
kesehatan
Target
tercapai
Target
tercapai
belum Terbatasnya
mencapai anggaran
yang belum
sedang sendiri

melaksanaka dibawah
petugas desa
belum Masih perlu

dari 9 TPM jadwal
telah
memenuhi
persyaratan
kesehatan
belum Masih perlu

Target
tercapai

19 pandemi covid
19
19 pandemi covid
19

konseling jaringan
sanitasi, sehingga
belum meningkatka
tersedia n rujukan
ruangan pasien dan
untuk kegiatan
konseling konseling
sanitasi
dapat
terlaksana

kegiatan jaringan
inspeksi sehingga
n rujukan
pasien dan
kegiatan
Inspeksi
sanitasi
dapat
terlaksana
belum
mencapai
target,
Meningkatka
n kerja sama
dengan
jaringan
sehingga
ada rujukan
pasien dan
maka tidak Inspeksi
ada kegiatan
intervensi
terhadap
pasien PBL
dapat
terlaksana
Target Tidak ada

tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan
Target Tidak ada
tercapai hambatan

kehamilanny lintas
a sektor,aparat
desa, kader,
sehingga
tidak ada lagi
K1 akses
menjadi dinasi
kunjungan dengan dr
aktif pada
bumil yang
tidak
berkunjung
Target Tidak ada

kinerja

Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu

sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu
sekolah dengan
diluar kader untuk
kurangnya SIDDTK,
dan
TK,Melakuka
n sweeping
bagi balita
yang tidak
hadir
posyandu

19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19
19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19
covid
dimasa
pandemi
covid19

19 pandemi
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
melaporkan kb
mengalami
komplikasi

melaporkan terhadap
mengalami pemakaian
efek samping alat
kontrasepsi
(KB)
Target Tidak ada

Target Tidak ada

tercapai hambatan

vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus

vitamin A pemberian
Pada bulan kapsul
agustus Vitamin A
pada bulan
Agustus
Belum Melakukan
mencapai penyuluhan
target dan
meningkatka
n kelas ibu
lebih banyak hamil
ditemukan k1
akses
19
pandemi
covid19

tercapai hambatan
Target Tidak ada
Target Tidak ada

tercapai hambatan
jaringan
dalam
deteksi
dini/penemu
an kasus gizi
buruk
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
september bulan
september
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
agustus bulan
agustus

ke untuk
puskesmas penemuan
didesa yang balita
sangat minim
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Belum
mencapai mengadakan
MTBS

untuk
penemuan
kasus
pnemonia
Target sulit
belum menemukan
baru kerja sama
dengan
nakes dan
kader
kesehatan
yang ada di
desa
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum ada
belum kader baru
menjadi pada kader
tentang
penyakit dan
penanganan
kusta
19 pandemi

mencapai jaringan
target dalam
penemuan
kasus tb

penemuan sampel
kasus tb sputum
dengan
berkerja
sama dengan
jaringan

mencapai pasien yg
target belum
lengkap

19 pandemi
sudah jaringan Agar
pada waria
Target Tidak ada

tercapai hambatan
pragaan mencegah
kasus DBD

tidak ada kasus DBD
kegiatan PE

endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

endemis petugas
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus

petugas
didesa serta
lintas sektor
untuk
penemuan
kasus
Target Tidak ada
Target Tidak ada

tercapai hambatan
Target Kesadaran
belum masyarakat
tentang Lakukan
lanjutan Sistem
pencatatan
dan
pelaporan
yang baik ,
Sweeping,
penyuluhan
tentang
imunisasi
lanjutan

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19
masa pandemi covid
19
pandemi
covid 19

TT yang melibatkan
kurang jaringan dan
kader
kesehatan

kurang kader
kesehatan
Target Tidak ada

Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
target
belum
tercapai
kurangnya melakukan
tercapai hambatan
tidak terhadap
target
menyetor jaringan
laporan
tercapai hambatan
belum
target pada
melaksanaka
n kegiatan jaringan

target data linprog
tentang dalam
kelompok pembentuk
masyarakat an
kelompok

berobat
teratur

tingkatkan
kinerja

kerja sama
dengan
jaringan
pasung kerja sama
dengan
jaringan

pasung kerja sama
dengan
jaringan

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

jaringan
tingkatkan
kinerja

19 pandemi
19 pandemi

mencapai
tradisional agar
ramuan di dipenuhi
sumenep lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016

mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
sulit untuk
pengetahua
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok
mencapai
target
tentang dengan
penyehat nakes desa
dimasyaraka untuk
t yang meningkatk
kurang
an
sehingga
pengetahua
sulit untuk
dibentuk
n tentang
kelompok penyehat
tradisional
sehingga
mudah
untuk
dibentuk
kelompok

izin agar
dipenuhi
persyaratan
lainnya
terlebih
dahulu
sesuai
PMK 61
Tahun
2016

pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

pandemi n dengan
covid 19 masa
pandemi

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
belum masih ada

mencapai
target pasien yang
menolak
dirujuk
Meningkat
kan
motivasi
pada kasus
tertentu
yang tidak
bisa
ditangani
di
puskesmas
untuk
dirujuk
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja

dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

dari puskesmas
jaringan ke
puskesmas

19 pandemi

19 pandemi
tingkatkan
kinerja

tingkatkan
kinerja
Masih
banyak
Target kunjungan
Target
tercapai
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Memberikan
penyuluhan
Target pentingnya
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Melakukan
belum hamil hamil
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
Belum Masih
mencapai banyak
target pasien ISPA
non
Refresing
pneumonia petugas
diberi dalam
antibiotik
Target
tercapai
Target
tercapai
Target
tercapai
rendah meningkatkan
kecepatan dengan
sarana dan
kurang penanggung
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Pertahankan
kinerja
Target Belum
tercapai
Refresing
petugas untuk
Meningkatkan
kurang memakai APD
melaksanakan
prosedur
desinfeksi dan
sterilisasi alat
sesuai SOP

maksimal dapat
meningkatkan
kinerja
kurang petugas
tentang tentang
5R pelayanan
berdasarkan
5R
Target Belum
tercapai
Pengusulan
untuk
pengadaan
safety box disetiap
PENGHITUNGAN PENILAIA
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ TAHUN Satuan Total
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2020 (T) sasaran Sasaran (S)
dalam %
1 2 3 4 5
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 21370
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 125
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang

70% Ponpes 35
dikaji
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang
?? 63% Tangga 2137
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi Institusi

?? 71% 125
7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi

Ponpes
?? 16-18 indikator PHBS Pondok 31% 35
dikaji
Pesantren (Klasifikasi IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
?? 100% 75
Rumah Tangga Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi

?? 100% 125
Pendidikan Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada Pondok

?? 100% Ponpes 35
Pesantren
1. Posyandu Balita PURI (Purnama

75% Posyandu 75
Mandiri)
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% 11
Poskeskel
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 14
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI

17% Desa 14
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga

100% Desa 14
Aktif
1.Promosi kesehatan untuk program Puskesmas

?? prioritas di dalam gedung Puskesmas 100% & 15
dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program

prioritas melalui pemberdayan
?? 100% kali 14
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas

?? 81% Sekolah 12
di Sekolah (SD dan SMP)
95% UKBM 2
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Sarana Air Bersih ( SAB ) / Sarana Air 35% SAB/SAM 1355
Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang memenuhi syarat 87% SAB/SAM 506
kesehatan
3.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air

Minum ( SAM ) yang diperiksa kualitas 60% SAB/SAM 506
airnya
4.Rumah Tangga yang memiliki akses

terhadap Sarana Air Bersih (SAB) 88% RT 21482
/Sarana Air Minum ( SAM )
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan

65% TPM 319
Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat

47% TPM 9
kesehatan
1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 10835
2.Rumah yang memenuhi syarat

75% Rumah 19279
kesehatan
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 92
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat

63% TTU 8
kesehatan
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang

?? 40% orang 0
di IS

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses
90% RT 21482
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel 14

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di
20% Desa/kel 14
Puskesmas

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 937
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu

hamil (K4) 100% ibu hamil 937
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga

kesehatan (Pn) 100% orang 894
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang 894
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga
98% orang 894
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi kebidanan
80% orang 187
(PK)
7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 894

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus
100% bayi 852
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 -

100% bayi 852
28 hari (KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 128
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari -

98% bayi 837
11 bulan
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12

86% balita 3398
- 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59

100% balita 4235
bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra

82% anak 879
sekolah (60 - 72 bulan)

? melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 74
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB

? yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 26
SMA/MA/SMK/SMALB yang
? 100% sekolah 25
melaksanakan pemeriksaan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas I sampai
? 100% orang 9018
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 10935

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence
70% orang 11571
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 11571
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 9531
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 9531
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang 9531

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 41
7. KB pasca persalinan 60% orang 373

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis

? 90% bayi 406
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis

? tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 90% balita 3477
(dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu

98% bumil 957
hamil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah

? 30% orang 3120
pada Remaja Putri
? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita 29
2. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada

100% Balita 29
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
80% Bumil 10
Pemulihan
4.Balita gizi buruk mendapat perawatan

? 100% Balita 1
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
1.Penimbangan balita D/S 80% balita 4235
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita 4375
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita 4468

? 90% RT 22
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil 92
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat

50% Bayi 418
ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD
50% bayi 852
(Inisiasi Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita 4235

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 714
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada

100% Balita 45
balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 45
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan

? 100% 45
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang 300
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta lebih dari

orang 17
baru 80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 38
90%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
? orang 123
tersosialisasi 95%
4. Kader Posyandu mendapat lebih dari

? orang 375
sosialisasi Kusta 95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening
100% SD/MI 70
Kusta
1.Kasus TBC yang ditemukan dan

? 80% orang 143
diobati
2.Persentase Pelayanan orang

? terduga TBC mendapatkan 100% orang 902
pelayanan sesuai standar ( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan

? 90% 0 7
kasus TBC ( Success Rate/SR)
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat)

yang sudah dijangkau penyuluhan 100% anak 5
HIV/AIDS

mendapatkan pemeriksaan HIV ( 100% orang 1135
SPM 12 )

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 300
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan
? 100% orang 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati

? 100% orang 0
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di

100% orang 0
follow up
? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR

? 100% orang 0
yang berindikasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 852
2. UCI desa 100% orang 14
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18

95% orang 876
sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 1237

5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1
95% orang 1237
SD
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2

95% orang 2184
dan 5
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 18914
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 937
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm

Dingin pada lemari es penyimpanan 100% 12
vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok
vaksin sesuai dengan jumlah vaksin 100% 12
program imunisasi serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI
? 90% laporan 12
Non serius
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat

>80% laporan 52
waktu
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit

100% 0 52
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami

desa/
KLB ditanggulangi dalam waktu kurang 100% 14
kelurahan
dari 24 (dua puluh empat) jam
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan desa/

50% 14
kegiatan Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah

Puskesmas atau Puskesmas 50% sekolah 50
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia

usia 15 - 59 tahun mendapatkan
100% orang 45937
skrining kesehatan sesuai standar
( SPM Ke 6 )
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan (akumulasi
kanker Payudara pada wanita usia 30 - mulai orang 2249
50 tahun tahun 2015
- 2020)

100% rumah 21370
2. Kepala Keluarga ( KK ) rawan

kesehatan yang mendapat Asuhan
Keperawatan ( Askep Keluarga ) 90% orang 147
3.Kepala Keluarga ( KK ) yang dibina

dan telah Mandiri / memenuhi 60% keluarga 147
kebutuhan masyarakat
4. Kelompok Masyarakat Rawan yang
mendapat Asuhan Keperawatan ( Kelompok
Askep Kelompok ) 70% 19
Rawan

1.Jumlah kelompok masyarakat yang 40% kelompok
ada di wilayah kerja Puskesmas
3
2. Pelayanan kesehatan orang 80% orang

dengan gangguan jiwa
129

129
4.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan 0.5 orang
Mental Emosional ( GME )
? 129
5.Temuan Kasus Pemasungan pada 5% orang

Orang Dg Gangguan Jiwa ( ODGJ )
129
6. Penurunan Jml Kasus Pasung yg 5% orang

belum dilepas
1
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke 30%

Puskesmas 1548
8. Kunjungan Petugas ke Rumah 30%

Pasien ODGJ Pasung 71
9. Kunjungan kader Kesehatan Jiwa ke 30%

Rumah ODGJ pasung
1548
10.Penanganan Kasus Melalui Rujukan 25% orang

ke RSU / RSJ 71

74
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang

kesehatan gigi dan mulut
75

1.Penyehat Tradisional yang memiliki 15% orang
STPT
26
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa
terbentuk
24
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestr

Tradisional berkelompokyang berijin ad
( griya sehat )
0

0

28
2.Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang

Jamaah Haji 35
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada 30% orang

anak sekolah 408

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. 38
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang

Puskesmas 241
3.Penemuan kasus katarak pada usia 30% orang

? diatas 45 tahun 63
89
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di 40% orang
puskesmas 222
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang

Serumen Prop 21

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) SPM 7
7674
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 100% orang

Lansia ( 45 - 59 )
12860

1.Pekerja formal yang mendapat 40% orang
konseling
230
2.Pekerja informal yang mendapat 40% orang

konseling
230
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 35% kelompok

pada kelompok kesehatan kerja 3

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% orang
haji 3 bulan sebelum operasional 36
terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy 25% desa / kel
tentang obat pada Gerakan masy 14
cerdas menggunakan obat

? 1000
?
631
?
3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang
5
(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Hipertensi ( SPM 8 ) 7056
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang

Diabettes Melitus ( SPM 9 ) 0

1749
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 orang
? terhadap gigi tetap yang dicabut 1
8.Bumil yang mendapat pelayanan 100% gigi
kesehatan gigi 989
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien 10324

1.Kelengkapan pengisian informed 100% berkas
consent 786

1.Kesesuaian item obat yang tersedia 80% item obat
dalam Fornas 166
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat
terhadap 20 item obat indikator 20
3. Penggunaan antibiotika pada < 20 % resep
penatalaksanaan ISPA non pneumonia 25
4.Penggunaan antibiotika pada <8% resep

penatalaksanaan kasus diare non 25
spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep 25
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 100
100
1.Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis
laboratorium dengan standar 50
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% menit
hasil pelayanan laboratorium 4246
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% ,-
mutu internal (PMI) 3
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang
hamil 989

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
? 20
rawat inap 786
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 100

Kepatuhan petugas melakukan
100% orang 10
identifikasi pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi
100% orang 8
efektif
Pengelolaan obat obat yg perlu
diwaspadai pelabelan obat high alert, 100% obat 100
LASA dan kadaluarsa
Kepatuhan melakukan doubel check
100% orang 10
pada tindakan/bedah minor
Kepatuhan petugas melakukan hand
100% orang 10
hygiene
Kepatuhan melakukan pentapisan

100% orang 0
(screening) pasien dengan risiko jatuh

Kepatuhan petugas menggunakan APD
1 100% orang 10
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan

2 100% orang 10
sterilisasi alat setelah tindakan
Kepatuhan prosedur pencegahan
3 100% langkah 0
penularan infeksi
Kebersihan lingkungan pelayanan
4 100% ruang 15
berdasarkan 5 R
Pembuangan limbah benda tajam
5 100% box 25
memenuhi standar
Lampiran 10 : F
ITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PRAGAAN TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
% Cakupan
Sasaran (dalam satuan Variabel/ Analisa
Riil Rata2
(Tx S) sasaran) Sub Variabel Rata2
Program
variabel
6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12
69.9
33.3
BELUM
MENCAPAI
TARGET
4274 946 4.4 22.1
BELUM
MENCAPAI
62.5 41 32.8 65.6 TARGET
BELUM
MENCAPAI
TARGET
24.5 3 8.6 12.2
52.0
BELUM
MENCAPAI
1346.31 349 16.3 25.9 TARGET
BELUM
MENCAPAI
88.75 50 40.0 56.3 TARGET
BELUM
MENCAPAI
TARGET
10.85 8 22.9 73.7
72.3
BELUM
MENCAPAI
75 42 56.0 56.0 TARGET
BELUM
125 76 60.8 60.8 MENCAPAI
TARGET
Target
35 35 100.0 100.0
tercapai
95.3
Target
56.25 51 68.0 90.7 belum
tercapai
Target
10.78 20 181.8 100.0
tercapai
66.7
Target
13.72 15 107.1 100.0
tercapai
Target
2.38 0 0.0 0.0 belum
tercapai
Target
14 15 107.1 100.0
tercapai
100.0
Target
15 36 240.0 100.0
tercapai
Target
14 32 228.6 100.0
tercapai
Target
9.72 32 266.7 100.0
tercapai
Target
1.9 35 1750.0 100.0
tercapai
9.3
24.2
Target
belum
474.25 126 9.3 26.6 tercapai
Target
belum
440.22 126 24.9 28.6 tercapai
belum
mencapai
target,kare
na belum
ada hasil IKL
yang
303.6 126 24.9 41.5 berisiko
rendah dan
sedang
belum
mencapai
18904.16 0 0.0 0.0 target
0.0
belum
mencapai
207.35 0 0.0 0.0 target
belum
mencapai
4.23 0 0.0 0.0 target
0.8
belum
mencapai
target,
4334 56 0.5 1.3
Target
14459.25 32 0.2 0.2 tercapai
21.1
belum
mencapai
80.96 2 2.2 2.5 target,
belum
5.04 2 25.0 39.7 mencapai
target,
0.0
belum
mencapai
target,
0 0 0.0 0.0
belum
mencapai
target,
0 0 0.0 0.0
belum
mencapai
target,
0 0 0.0 0.0
18.8
Target
19333.8 356 1.7 1.8 tercapai
Target
10.64 2 14.3 18.8 tercapai
2.8 1 7.1 35.7 Target
tercapai
25.2
25.2
Target
tercapai,Wa
lau masih
937 267 28.5 28.5 ditemukan
K1 akses
Belum
mencapai
target
937 199 21.2 21.2
Target
894 234 26.2 26.2 tercapai
Target
894 88 9.8 9.8 tercapai
Target
876.12 285 31.9 32.5 tercapai
Target
149.6 49 26.2 32.8 tercapai
Target
849.3 236 26.4 27.8 tercapai
21.4
Target
852 203 23.8 23.8 tercapai
Target
852 199 23.4 23.4 tercapai
Target
102.4 18 14.1 17.6 tercapai
Target
820.26 172 20.5 21.0 tercapai
26.0
Target belum
2922.28 842 24.8 28.8
Target belum
4235 1044 24.7 24.7
Target belum
720.78 176 20.0 24.4
18.0
Target
tercapai
kegiatan
74 17 23.0 23.0 dikerjakan
pada bulan
1-3
Target
tercapai
kegiatan
26 5 19.2 19.2 dikerjakan
pada bulan
1-3
Target
tercapai
kegiatan
25 7 28.0 28.0 dikerjakan
pada bulan
1-3
Target
tercapai
kegiatan
9018 1616 17.9 17.9 dikerjakan
pada bulan
1-3
belum
mencapai
10935 219 2.0 2.0 target
74.7
Target
8099.7 25474 220.2 0.0 tercapai
Target
1157.1 488 4.2 42.2 tercapai
Target
953.1 104 1.1 100.0 tercapai
Target
belum
tercapai
333.585 13 0.1 100.0
Target
belum
tercapai
1191.375 41 0.4 100.0
Target
32.8 154 375.6 100.0 tercapai
Target
223.5 181 48.6 81.0 tercapai
56.5
48.1
Belum
365.4 419 103.2 100.0
mencapai
target
Belum
3129.3 1096 31.5 35.0
mencapai
target
Belum
937.86 199 20.8 21.2 mencapai
target
Target
tercapai
kegiatan
936 337.3333333333 10.8 36.0 dikerjakan
pada bulan
1-3
43.2
Target
26.1 10 34.5 38.3 tercapai
Target
29 10 34.5 34.5 tercapai
Target
8 32 320.0 100.0 tercapai
Belum
mencapai
1 0 0.0 0.0 target
78.1
Target
3388 4431 104.6 100.0 tercapai
Target
2843.75 3267.333333333 74.7 100.0 tercapai
Target
80.424 83 1.9 75.0 tercapai
Belum
19.8 22 100.0 100.0 mencapai
target
Target
13.8 32 34.8 0.0 tercapai
Target
209 220 52.6 100.0 tercapai
Target
426 212 24.9 49.8 tercapai
Belum
1016.4 20.66666666667 0.5 100.0 mencapai
target
21.5
23.8
Belum
mencapai
target
714 14 2.0 2.0
Target
45 14 31.1 31.1 tercapai
Target
45 14 31.1 31.1 tercapai
Belum
45 14 31.1 31.1 mencapai
target
0.0
Target
270 0 0.0 0.0 belum
tercapai
24.7
Target
13.6 2 11.8 14.7 belum
tercapai
Target
34.2 3 7.9 8.8 tercapai
Target
116.85 0 0.0 0.0 tercapai
Target
belum
356.25 15 4.0 100.0 tercapai
belum
mencapai
70 0 0.0 0.0 target
39.6
belum
114.4 19 13.3 16.6 mencapai
target
belum
mencapai
902 20 2.2 2.2 target
belum
6.3 24 342.9 100.0 mencapai
target
11.2
belum
mencapai
5 0 0.0 0.0 target
belum
mencapai
target
1135 255 22.5 22.5
0.0
Target
285 0 0.0 0.0 tercapai
Target
0 0 0.0 0.0 belum
tercapai
Target
belum
tercapai
0 0 0.0 0.0
0.0
Bukan
termasuk
daerah
0 0 0.0 0.0 endemis
malaria
Bukan
termasuk
daerah
0 0 0.0 0.0 endemis
malaria
Bukan
termasuk
daerah
0 0 0.0 0.0 endemis
malaria
0.0
Target
belum
0 0 0.0 0.0 tercapai
Target
belum
0 0 0.0 0.0 tercapai
19.2
Target
792.36 241 28.3 30.4 tercapai
Target
14 11 78.6 78.6 tercapai
Target
belum
tercapai
832.2 156 17.8 18.7
Target
belum
tercapai
1175.15 0 0.0 0.0
Target
belum
tercapai
1175.15 0 0.0 0.0
Target
belum
tercapai
2074.8 0 0.0 0.0
Target
16076.9 157 0.8 1.0
belum
tercapai
Target
belum
796.45 257 27.4 32.3 tercapai
Target
12 3 25.0 25.0 tercapai
Target
12 3 25.0 25.0 tercapai
Target
10.8 0 0.0 0.0 tercapai
24.5
Target
9.6 3 25.0 31.3 tercapai
Target
10.8 3 25.0 27.8 tercapai
Target
9.6 3 25.0 31.3 tercapai
Target
10.8 3 25.0 27.8 tercapai
Target
41.6 12 23.1 28.8 tercapai
Target
46.8 12 23.1 25.6 tercapai
52 12 23.1 23.1
14 0 0.0 0.0
50.5
Target
7 14 100.0 100.0 tercapai
Target
25 18 36.0 72.0 tercapai
Target
45937 12831 27.9 27.9 belum
tercapai
Target
224.9 5 0.2 2.2 belum
tercapai
18.8
Target
21370 512 2.4 2.4 tercapai
Belum
132.3 74 50.3 55.9 mencapai
target
Target
88.2 15 10.2 17.0 tercapai
Belum
13.3 0 0.0 0.0 mencapai
target
41.5
Belum
mencapai
1.2 0 0.0 0.0 target
Belum
103.2 41 31.8 39.7 mencapai
target
Target
1.29 0 0.0 0.0 tercapai
Belum
64.5 0 0.0 100.0 mencapai
target
Belum
#VALUE! 0 0.0 0.0 mencapai
target
Belum
0.05 0 0.0 100.0 mencapai
target
Target
464.4 44 30.0 75.0 tercapai
Target
21.3 0 0.0 0.0 tercapai
Belum
464.4 0 0.0 0.0 mencapai
target
Target
17.75 0 0.0 100.0 tercapai
0.0
belum
mencapai
37 0 0.0 0.0 target
belum
mencapai
22.5 0 0.0 0.0 target
0.0
belum
mencapai
target
3.9 0 0.0 0.0

belum
mencapai
target
4.8 0 0.0 0.0
belum
mencapai
target
0 0 0.0 0.0
tidak
tercapai
0 0 0.0 0.0
belum
0 0 0.0 0.0 mencapai
target
40.7
Target
9.8 18 64.3 100.0 tercapai
belum
29.75 0 0.0 0.0 mencapai
target
belum
122.4 27 6.6 22.1 mencapai
target
60.7
60.7
Target
7.6 15 39.5 100.0 tercapai
Target
120.5 19 7.9 15.8 tercapai
Target
18.9 13 20.6 68.8 tercapai
belum
mencapai
target
22.25 13 14.6 58.4
60.6
Target
88.8 23 10.4 25.9 tercapai
Target
8.4 8 38.1 95.2 tercapai
13.3
Target
belum
7674 1008 13.1 13.1 tercapai
Target
belum
12860 1734 13.5 13.5 tercapai
59.8
belum
mencapai
92 27 11.7 29.3 target
belum
mencapai
92 46 20.0 50.0 target
Target
1.05 3 100.0 100.0 tercapai
0.0
Target
36 0 0.0 0.0 tercapai
0.0
3.5 0 0.0 0.0

61.2
150 161.78 16.2 100.0
12.62 0 0.0 100.0
0.25 8.866666666667 177.3 100.0
7056 4954 70.2 70.2
0 341 0.0 0.0
1749 542 31.0 31.0
1 3.666666666667 366.7 100.0
989 0 0.0 0.0
516.2 326.1 3.2 50.0
30.5
786 240 30.5 30.5
85.7
132.8 157.6666666667 95.0 100.0
17 17.66666666667 88.3 100.0
5 1 4.0 100.0
2 1 4.0 100.0
0.25 0 0.0 100.0

2.6 107.6666666667 107.7 0.0
68 94.35666666667 94.4 100.0
60.0
30 45 90.0 100.0
4246 1127 26.5 26.5

3 6 200.0 100.0
989 135 13.7 13.7
16.5
12 37.33333333333 186.7 0.0
786 259 33.0 33.0
100 0 0.0 0.0
80 281 281.0 100.0

68.3
10 10 100.0 100.0
8 8 100.0 100.0
100 10 10.0 10.0
embedahan pada pasien yang benar
10 10 100.0 100.0
10 10 100.0 100.0
0 52 0.0 0.0
78.7
10 10 100.0 100.0
10 10 100.0 100.0
0 10 0.0 0.0
15 15 100.0 100.0
25 23.33333333333 93.3 93.3

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana Tindak Lanjut
Permasalahan
13 14
Kegiatan Belum Menjadwalkan kembali kegiatan

maksimal dapat menyesuaikan dengan masa
dilaksanakan karena pandemi
belum semua desa
melakukan survei PHBS
Kegiatan skrening belum

dilaksanakan Skrening pada bulan Oktober-
Desember

masa pandemi covid 19
Belum semua pondok
bisa dikaji
Kendala ditemukan konseling dan pemberdayaan

masih adanya budaya kelompok
merokok yag sangat
kental
Survei masih belum penjadwalan kembali dalam

maksimal melakukan survei

masih tahap
pelaksanaan kegiatan laksanakan kegiatan, evaluasi
sampai akhir tahun akhir tahun
peran serta
masyarakat yang Meningkatkan peran serta
masih kurang masyarakat
masih tahap
masih tahap
Terbatasnya anggaran
dana untuk uji kualitas
ke lab dan belum
dilakukakan uji
kualitas sendiri
akan melakukan uji kualitas sendiri
Keterbatasan petugas perlu melibatkan kader kesling

dalam melaksanakan dibawah pembinaan petugas desa
kegiatan

kegiatan

kegiatan
Masih mengandalkan perlu melibatkan kader kesling

kegiatan tunggal oleh dibawah pembinaan petugas desa
koordinator kesling
Kegiatan tidak dapat Menjadwalkan kembali kegiatan

dilaksanakan karena menyesuaikan dengan masa
masa pandemi covid 19 pandemi covid 19

masa pandemi covid 19 pandemi covid 19
tidak ada yang dirujuk Meningkatkan kerja sama dengan
untuk konseling jaringan sehingga meningkatkan
sanitasi, belum rujukan pasien dan kegiatan
tersedia ruangan konseling sanitasi dapat
untuk konseling terlaksana
tidak ada yang dirujuk Meningkatkan kerja sama dengan

jadi tidak ada kegiatan jaringan sehingga meningkatkan
inspeksi sanitasi rujukan pasien dan kegiatan
Inspeksi sanitasi dapat terlaksana
karena tidak ada Meningkatkan kerja sama dengan

jaringan sehingga meningkatkan
rujukan pasien untuk rujukan pasien dan kegiatan
di inspeksi maka tidak
ada kegiatan Inspeksi sanitasi serta intervensi
intervensi terhadap pasien PBL dapat
terlaksana
Tidak ada hambatan
Tidak ada hambatan
Tidak ada hambatan
Masih ada bumil pada Melakukan pendataan kembali,

trimester 1 belum dengan melibatkan lintas
mau periksa sektor,aparat desa, kader,
kehamilannya sehingga tidak ada lagi K1 akses
Kunjungan K1 yang Melakukan pembinaan pada

bukan K1 murni tidak putugas,Koordinasi dengan dr
bisa menjadi SPOG, dr swasta,BPS
kunjungan K4, petugas
yang kurang aktif pada
bumil yang tidak
berkunjung
Tidak ada hambatan

Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan
Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan
Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan
Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan
Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan

Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan Pertahankan kinerja
Tidak ada hambatan Pertahankan dan tingkatkan

kinerja
Pertahankan dan tingkatkan
Tidak ada hambatan kinerja
balita banyak sekolah bekerja sama dengan kader untuk

diluar kecamatan, melakukan SIDDTK, Berkoordinasi
kurangnya koordinasi dengan guru PAUD dan
dengan guru paud dan TK,Melakukan sweeping bagi
TK balita yang tidak hadir posyandu


Pada bulan April -juni Menjadwalkan kembali kegiatan
tidak ada kegiatan UKS menyesuaikan dengan masa
Karena sekolah tutup pandemi covid 19
dimasa pandemi
covid19

dimasa pandemi
covid19

dimasa pandemi
covid19

dimasa pandemi
covid19

masa pandemi covid 19 pandemi

Tidak ada hambatan
kinerja

kinerja
Dari peserta kb tidak melakukan deteksi dini
ada yang melaporkan komplikasi kb
mengalami komplikasi
Dari peserta kb tidak melakukan deteksi dini efek

ada yang melaporkan samping terhadap pemakaian alat
mengalami efek kontrasepsi (KB)
samping
Tidak ada hambatan Pertahankan dan tingkatkan kinerja
Jadwal kegiatan Melaksanakan sesuai jadwal

pemberian vitamin A pemberian kapsul Vitamin A pada
Pada bulan agustus bulan Agustus
Jadwal kegiatan Melaksanakan sesuai jadwal
pemberian vitamin A pemberian kapsul Vitamin A pada
Pada bulan agustus bulan Agustus
Melakukan penyuluhan dan
meningkatkan kelas ibu hamil
lebih banyak
ditemukan k1 akses
tidak ada Karena menyesuaikan dengan masa
sekolah tutup dimasa pandemi covid 19
pandemi covid19

Tidak ditemukan gizi Meningkatkan koordinasi dengan
buruk jaringan dalam deteksi
dini/penemuan kasus gizi buruk

Tidak ada hambatan
kinerja

kinerja

kinerja
Jadwal kegiatan Melaksanakan kegiatan sesuai
dilaksanakan Pada jadwalpada bulan september
bulan september
Tidak ada hambatan
kinerja

kinerja
Jadwal kegiatan Melaksanakan kegiatan sesuai
dilaksanakan Pada jadwalpada bulan agustus
bulan agustus
Jumlah penderita Bekerja sama dengan nakes

diare balita yang didesa dan linsek untuk
periksa ke puskesmas penemuan kasus diare balita
atau jaringan didesa
yang sangat minim

Tidak ada hambatan
kinerja

kinerja
mengadakan pojok oralit diruang

Belum ada pojok oralit
MTBS
Tidak menemukan Bekerja sama dengan nakes

penderita pneumonia didesa dan linsek untuk
penemuan kasus pnemonia
sulit menemukan Mengadakan kerja sama dengan

penderita baru nakes dan kader kesehatan yang
ada di desa
Tidak ada hambatan
kinerja
Belum ada kader baru
yang bersedia menjadi Melakukan sosialisasi pada kader
kader kusta posyandu tentang penyakit dan
penanganan kusta
Kurangnya jaringan Koordinasi dengan jaringan dalam penemuan TBC

dalam penemuan
kasus tb
Kurangnya jaringan Membuat inovasi penjemputan
dalam penemuan sampel sputum dengan berkerja
kasus tb sama dengan jaringan
Pengobatan pasien yg segera melaporkan jika pengobatan sudah lengkap

belum lengkap

Rasio kunjungan pada Bekerja sama dengan linsek dan

bumil dan pasien kader serta jaringan Agar orang
sudah dilakukan tes yang berisiko mau melaksanakan
HIV, Belum dilakukan tes HIV
pemeriksaan pada
waria

Tidak ada kasus DBD Bekerja sama dengan jaringan
diwilayah puskesmas dan Kader untuk mencegah kasus
pragaan DBD
Tidak ada kasus DBD Bekerja sama dengan jaringan
diwilayah puskesmas dan Kader untuk mencegah kasus
pragaan, jadi tidak ada DBD
kegiatan PE
Tidak ditemukan kasus Koordinasi dengan jejaring dan
petugas didesa serta lintas sektor
untuk penemuan kasus





Kesadaran masyarakat
yang kurang tentang Lakukan Pendataan yang akurat,.
pentingnya imunisasi Sistem pencatatan dan pelaporan
lanjutan yang baik , Sweeping, penyuluhan
tentang imunisasi lanjutan
dilaksanakan pada Menjadwalkan kembali kegiatan

jadwal kegiatan BIAS, menyesuaikan dengan masa
sekolah libur pada pandemi covid 19
masa pandemi covid
19
masa pandemi covid
19

masa pandemi covid
19
pemahan WUS Memberikan penyuluhan dengan

tentang pentingnya TT melibatkan jaringan dan kader
yang kurang kesehatan
pemahan bumil Memberikan penyuluhan dengan

tentang pentingnya melibatkan jaringan dan kader
TT2 plus ynag kurang kesehatan

Tidak ada hambatan
kinerja

kurangnya
pengetahuan
masyarakat tentang
deteksi dini
kurangnya
pengetahuan
masyarakat tentang
deteksi dini
sebagian Jaringan Mengadakan pembinaan terhadap

tidak menyetor laporan jaringan
sebagian Jejaring Pembinaan kinerja pada

belum melaksanakan jaringan
kegiatan
Belum mempunyai kerja sama linsek dan linprog

data tentang dalam pembentukan
kelompok kelompok
masyarakat
Tidak semua ODGJ penyuluhan, kerja sama

mau berobat teratur linsek

kinerja
tidak ditemukan Tingkatkan kegiatan
kasus GME sweeping kerja sama dengan
jaringan
kasus pasung sweeping kerja sama dengan
jaringan
kasus pasung sweeping kerja sama dengan
jaringan
kinerja
kinerja
Belum ada Bekerja sama dengan
sosialisasi ke kader jaringan

kinerja


belum ada asosiasi hasil koordinasi:agar

tradisional ramuan dipenuhi persyaratan lainnya
di kabupaten terlebih dahulu sesuai PMK
sumenep 61 Tahun 2016
Pemahaman tentang Koordinasi dengan nakes
penyehat tradisional desa dan linsek untuk
dimasyarakat yang meningkatkan pengetahuan
kurang sehingga tentang penyehat tradisional
sulit untuk dibentuk sehingga mudah untuk
kelompok dibentuk kelompok
Pemahaman tentang Koordinasi dengan nakes

penyehat tradisional desa dan linsek untuk
dimasyarakat yang meningkatkan pengetahuan
kurang sehingga tentang penyehat tradisional
sulit untuk dibentuk sehingga mudah untuk
kelompok dibentuk kelompok
hatra belum hasil koordinasi:agar

mempunyai izin dipenuhi persyaratan lainnya
terlebih dahulu sesuai PMK
61 Tahun 2016

masa pandemi covid pandemi
19

kinerja
Belum ada pemeriksaan haji dibulan oktober
pemeriksaan jemaah
haji
2w Menjadwalkan kembali kegiatan

menyesuaikan dengan masa
pandemi

kinerja
kinerja
kinerja
masih ada pasien
yang menolak Meningkatkan motivasi pada
dirujuk kasus tertentu yang tidak bisa
ditangani di puskesmas untuk
dirujuk

kinerja
kinerja
Pelayanan yang Melakukan pembinaan ke

tidak terlaporkan petugas puskesmas
dari jaringan ke
puskesmas
Pelayanan yang Melakukan pembinaan ke

tidak terlaporkan petugas puskesmas
dari jaringan ke
puskesmas



kinerja

kinerja
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep 90% orang
Keluarga )
Asuhan Keperawatan ( Askep Kelompok ) Kelompok
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

? 1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang
?
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
33.1
18.6
21370 4274 632 3.0 14.8
125 62.5 23 18.4 36.8
35 24.5 1 2.9 4.1
11.1
2137 1346.31 80 3.7 5.9
125 88.75 16 12.8 18.0
35 10.85 1 2.9 9.2
15.9
75 75 12 16.0 16.0
125 125 4 3.2 3.2
35 35 10 28.6 28.6
47.8
75 56.25 12 16.0 21.3
11 10.78 8 72.7 74.2
24.1
14 13.72 6 42.9 43.7
14 2.38 0 0.0 0.0
14 14 4 28.6 28.6
81.0
15 15 10 66.7 66.7
14 14 8 57.1 57.1
12 9.72 12 100.0 100.0
2 1.9 12 600.0 100.0
9.1
24.2
1355 474.25 126 9.3 26.6
506 440.22 126 24.9 28.6
506 303.6 126 24.9 41.5
21482 18904.16 0 0.0 0.0
0.0
319 207.35 0 0.0 0.0
9 4.23 0 0.0 0.0
1.6
10835 4334 116 1.1 2.7
19279 14459.25 70 0.4 0.5
10.5
92 80.96 1 1.1 1.2
8 5.04 1 12.5 19.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
27.2
21482 19333.8 140 0.7 0.7
14 10.64 1 7.1 9.4

14 2.8 2 14.3 71.4
6.1
6.1
937 937 95 10.1 10.1
937 937 65 6.9 6.9
894 894 0 0.0 0.0
894 894 23 2.6 2.6
894 876.12 76 8.5 8.7
187 149.6 12 6.4 8.0

894 849.3 80 8.9 9.4
5.8
852 852 56 6.6 6.6
852 852 56 6.6 6.6
128 102.4 3 2.3 2.9

837 820.26 57 6.8 6.9
7.1
3398 2922.28 267 7.9 9.1
4235 4235 324 7.7 7.7
879 720.78 32 3.6 4.4
7.3
74 74 5 6.8 6.8
26 26 2 7.7 7.7
25 25 3 12.0 12.0
9018 9018 789 8.7 8.7
10935 10935 123 1.1 1.1
58.0
11571 8099.7 8521 73.6 50.0
11571 1157.1 197 1.7 17.0

9531 953.1 38 0.4 100.0
9531 333.585 0 0.0 100.0
9531 1191.375 0 0.0 100.0
41 32.8 5 12.2 15.2
373 223.5 53 14.2 23.7
30.3
1.8
406 365.4 0 0.0 0.0
3477 3129.3 0 0.0 0.0
957 937.86 68 7.1 7.3
3120 936 0 0.0 0.0
20.7
29 26.1 2 6.9 7.7
29 29 0 0.0 0.0
10 8 6 60.0 75.0
1 1 0 0.0 0.0
68.6
4235 3388 4422 104.4 100.0
4375 2843.75 3150 72.0 100.0
4468 80.424 24 0.5 100.0
22 19.8 0 0.0 0.0
92 13.8 6 6.5 100.0
418 209 70 16.7 33.5
852 426 64 7.5 15.0
4235 1016.4 0 0.0 100.0
17.1
34.0
714 714 20 2.8 2.8
45 45 20 44.4 44.4
45 45 20 44.4 44.4
45 45 20 44.4 44.4
0.0
300 270 0 0.0 0.0
22.1
17 13.6 1 5.9 7.4
38 34.2 1 2.6 2.9
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 5 1.3 100.0
70 70 0 0.0 0.0
35.3
143 114.4 6 4.2 5.2
902 902 6 0.7 0.7
7 6.3 7 100.0 100.0
3.7
5 5 0 0.0 0.0
1135 1135 84 7.4 7.4
0.0
300 285 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.7
852 792.36 74 8.7 9.3
14 14 11 78.6 78.6
876 832.2 70 8.0 8.4
1237 1175.15 0 0.0 0.0

1237 1175.15 948 76.6 80.7
2184 2074.8 0 0.0 0.0
18914 16076.9 63 0.3 0.4
937 796.45 97 10.4 12.2
12 12 1 8.3 8.3
12 12 1 8.3 8.3
12 10.8 0 0.0 0.0
8.2
12 9.6 1 8.3 10.4
12 10.8 1 8.3 9.3
12 9.6 1 8.3 10.4
12 10.8 1 8.3 9.3
52 41.6 4 7.7 9.6
52 46.8 4 7.7 8.5
52 52 4 7.7 7.7
14 14 0 0.0 0.0
32.3
14 7 14 100.0 100.0
50 25 4 8.0 16.0
45937 45937 5541 12.1 12.1
2249 224.9 3 0.1 1.3
6.2
21370 21370 246 1.2 1.2
147 132.3 24 16.3 18.1
147 88.2 5 3.4 5.7
19 13.3 0 0.0 0.0
29.0
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 15 11.6 14.5
129 1.29 0 0.0 0.0
129 64.5 0 0.0 100.0
129 #VALUE! 1 0.8 0.0
1 0.05 1 100.0 0.0

1548 464.4 14 30.0 75.0
71 21.3 1 1.4 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 0 0.0 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
22.9
28 9.8 6 21.4 61.2
35 29.75 0 0.0 0.0
408 122.4 9 2.2 7.4
63.7
65.6
38 7.6 15 39.5 100.0
241 120.5 18 7.5 14.9
63 18.9 16 25.4 84.7
89 22.25 14 15.7 62.9
61.8
222 88.8 21 9.5 23.6
21 8.4 10 47.6 100.0
4.1
7674 7674 448 5.8 5.8
12860 12860 311 2.4 2.4
40.1
230 92 9 3.9 9.8
230 92 14 6.1 15.2
3 1.05 1 33.3 95.2
0.0
36 36 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
48.2
1000 150 163.06 16.3 100.0
631 12.62 0 0.0 100.0
5 0.25 8 160.0 100.0
7056 7056 1641 23.3 23.3
0 0 133 0.0 0.0
1749 1749 186 10.6 10.6
1 1 6 600.0 100.0
989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 110.1 1.1 0.0
10.4
786 786 82 10.4 10.4
85.7
166 132.8 155 93.4 100.0
20 17 19 95.0 100.0
25 5 1 4.0 100.0
25 2 1 4.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 108 108.0 0.0
100 68 96.9 96.9 100.0
45.2
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 388 9.1 9.1
3 3 2 66.7 66.7
989 989 49 5.0 5.0
6.2
20 12 51.5 257.5 0.0
786 786 98 12.5 12.5
100 100 0 0.0 0.0

100 80 96 96.0 100.0
1.7
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
8 8 #DIV/0! 0.0 0.0
100 100 10 10.0 10.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 17.1 0.0 0.0
38.4
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
15 15 15 100.0 100.0
25 25 23 92.0 92.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
76.6
51.1
21370 4274 1578 7.4 36.9
125 62.5 64 51.2 100.0
35 24.5 4 11.4 16.3
63.1
2137 1346.31 429 20.1 31.9
125 88.75 66 52.8 74.4
35 10.85 9 25.7 82.9
78.7
75 75 54 72.0 72.0
125 125 80 64.0 64.0
35 35 45 128.6 100.0
100.0
75 56.25 63 84.0 100.0
11 10.78 28 254.5 100.0
66.7
14 13.72 21 150.0 100.0
14 2.38 0 0.0 0.0
14 14 19 135.7 100.0
100.0
15 15 46 306.7 100.0
14 14 40 285.7 100.0
12 9.72 44 366.7 100.0
2 1.9 47 2350.0 100.0
18.0
48.3
1355 474.25 252 18.6 53.1
506 440.22 252 49.8 57.2
506 303.6 252 49.8 83.0
21482 18904.16 0 0.0 0.0
0.0
319 207.35 0 0.0 0.0
9 4.23 0 0.0 0.0
2.3
10835 4334 172 1.6 4.0
19279 14459.25 102 0.5 0.7
31.6
92 80.96 3 3.3 3.7
8 5.04 3 37.5 59.5
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
43.6
21482 19333.8 496 2.3 2.6
14 10.64 3 21.4 28.2

14 2.8 3 21.4 100.0
31.2
31.2
937 937 362 38.6 38.6
937 937 264 28.2 28.2
894 894 234 26.2 26.2
894 894 111 12.4 12.4
894 876.12 361 40.4 41.2
187 149.6 61 32.6 40.8

894 849.3 316 35.3 37.2
27.2
852 852 259 30.4 30.4
852 852 255 29.9 29.9
128 102.4 21 16.4 20.5

837 820.26 229 27.4 27.9
33.0
3398 2922.28 1109 32.6 37.9
4235 4235 1368 32.3 32.3
879 720.78 208 23.7 28.9
25.3
74 74 22 29.7 29.7
26 26 7 26.9 26.9
25 25 10 40.0 40.0
9018 9018 2405 26.7 26.7
10935 10935 342 3.1 3.1
79.9
11571 8099.7 33995 293.8 0.0
11571 1157.1 685 5.9 59.2

9531 953.1 142 1.5 100.0
9531 333.585 13 0.1 100.0
9531 1191.375 41 0.4 100.0
41 32.8 159 387.8 100.0
373 223.5 234 62.8 100.0
52.7
39.2
406 365.4 209.5 51.6 57.3
3477 3129.3 1096 31.5 35.0
957 937.86 267 27.9 28.5
3120 936 337.3333333 10.8 36.0
45.1
29 26.1 12 41.4 46.0
29 29 10 34.5 34.5
10 8 38 380.0 100.0
1 1 0 0.0 0.0
73.7
4235 3388 4422 104.4 100.0
4375 2843.75 3208.666667 73.3 100.0
4468 80.424 107 2.4 25.0
22 19.8 22 100.0 100.0
92 13.8 38 41.3 0.0
418 209 290 69.4 100.0
852 426 276 32.4 64.8
4235 1016.4 20.66666667 0.5 100.0
28.6
57.9
714 714 34 4.8 4.8
45 45 34 75.6 75.6
45 45 34 75.6 75.6
45 45 34 75.6 75.6
0.0
300 270 0 0.0 0.0
21.8
17 13.6 3 17.6 22.1
38 34.2 4 10.5 11.7
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 20 5.3 75.0
70 70 0 0.0 0.0
41.6
143 114.4 25 17.5 21.9
902 902 26 2.9 2.9
7 6.3 31 442.9 100.0
14.9
5 5 0 0.0 0.0
1135 1135 339 29.9 29.9
0.0
300 285 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
30.8
852 792.36 315 37.0 39.8
14 14 11 78.6 78.6
876 832.2 226 25.8 27.2
1237 1175.15 0 0.0 0.0

1237 1175.15 948 76.6 80.7
2184 2074.8 0 0.0 0.0
18914 16076.9 220 1.2 1.4
937 796.45 354 37.8 44.4
12 12 4 33.3 33.3
12 12 4 33.3 33.3
12 10.8 0 0.0 0.0
32.6
12 9.6 4 33.3 41.7
12 10.8 4 33.3 37.0
12 9.6 4 33.3 41.7
12 10.8 4 33.3 37.0
52 41.6 16 30.8 38.5
52 46.8 16 30.8 34.2
52 52 16 30.8 30.8
14 14 0 0.0 0.0
57.9
14 7 14 100.0 100.0
50 25 22 44.0 88.0
45937 45937 18372 40.0 40.0
2249 224.9 8 0.4 3.6
25.1
21370 21370 758 3.5 3.5
147 132.3 98 66.7 74.1
147 88.2 20 13.6 22.7
19 13.3 0 0.0 0.0
32.9
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 56 43.4 54.3
129 1.29 0 0.0 0.0
129 64.5 0 0.0 100.0
129 #VALUE! 1 0.8 0.0
1 0.05 1 100.0 0.0

1548 464.4 58 30.0 75.0
71 21.3 1 1.4 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 0 0.0 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
43.1
28 9.8 24 85.7 100.0
35 29.75 0 0.0 0.0
408 122.4 36 8.8 29.4
78.7
82.7
38 7.6 30 78.9 100.0
241 120.5 37 15.4 30.7
63 18.9 29 46.0 100.0
89 22.25 27 30.3 100.0
74.8
222 88.8 44 19.8 49.5
21 8.4 18 85.7 100.0
17.4
7674 7674 1456 19.0 19.0
12860 12860 2045 15.9 15.9
68.1
230 92 36 15.7 39.1
230 92 60 26.1 65.2
3 1.05 4 133.3 100.0
0.0
36 36 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
67.8
1000 150 162.42 16.2 100.0
631 12.62 0 0.0 100.0
5 0.25 8.433333333 168.7 100.0
7056 7056 6595 93.5 93.5
0 0 474 0.0 0.0
1749 1749 728 41.6 41.6
1 1 4.833333333 483.3 100.0
989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 436.2 4.2 75.0
41.0
786 786 322 41.0 41.0
85.7
166 132.8 156.3333333 94.2 100.0
20 17 18.33333333 91.7 100.0
25 5 1 4.0 100.0
25 2 1 4.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 107.8333333 107.8 0.0
100 68 95.62833333 95.6 100.0
63.6
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 1515 35.7 35.7
3 3 8 266.7 100.0
989 989 184 18.6 18.6
22.7
20 12 44.41666667 222.1 0.0
786 786 357 45.4 45.4
100 100 0 0.0 0.0

100 80 377 377.0 100.0
1.7
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
8 8 #DIV/0! 0.0 0.0
100 100 10 10.0 10.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 69.1 0.0 0.0
38.5
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
10 10 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
15 15 15 100.0 100.0
25 25 23.16666667 92.7 92.7

10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU



100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSK
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
82.9
59.4
21370 4274 1600 7.5 37.4
125 62.5 79 63.2 100.0
35 24.5 10 28.6 40.8
71.6
2137 1346.31 439 20.5 32.6
125 88.75 73 58.4 82.3
35 10.85 13 37.1 100.0
85.6
75 75 66 88.0 88.0
125 125 86 68.8 68.8
35 35 49 140.0 100.0
100.0
75 56.25 63 84.0 100.0
11 10.78 31 281.8 100.0
80.7
14 13.72 23 164.3 100.0
14 2.38 1 7.1 42.0
14 14 20 142.9 100.0
100.0
15 15 49 326.7 100.0
14 14 41 292.9 100.0
12 9.72 46 383.3 100.0
2 1.9 47 2350.0 100.0
48.4
100.0
1355 474.25 504 37.2 100.0
506 440.22 504 99.6 100.0
506 303.6 504 99.6 100.0
21482 18904.16 20709 96.4 100.0
52.2
319 207.35 9 2.8 4.3
9 4.23 9 100.0 100.0
31.9
10835 4334 197 1.8 4.5
19279 14459.25 8557 44.4 59.2
54.9
92 80.96 8 8.7 9.9
8 5.04 8 100.0 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
21482 19333.8 20564 95.7 100.0
14 10.64 14 100.0 100.0

14 2.8 3 21.4 100.0
85.3
85.3
937 937 889 94.9 94.9
937 937 671 71.6 71.6
894 894 742 83.0 83.0
894 894 619 69.2 69.2
894 876.12 816 91.3 93.1
187 149.6 193 103.2 100.0

894 849.3 680 76.1 80.1
90.8
852 852 750 88.0 88.0
852 852 745 87.4 87.4
128 102.4 113 88.3 100.0

837 820.26 721 86.1 87.9
91.7
3398 2922.28 2710 79.8 92.7
4235 4235 4210 99.4 99.4
879 720.78 598 68.0 83.0
65.1
74 74 55 74.3 74.3
26 26 28 107.7 100.0
25 25 20 80.0 80.0
9018 9018 5214 57.8 57.8
10935 10935 1470 13.4 13.4
85.7
11571 8099.7 84440 729.8 0.0
11571 1157.1 2681 23.2 100.0

9531 953.1 694 7.3 100.0
9531 333.585 25 0.3 100.0
9531 1191.375 52 0.5 100.0
41 32.8 223 543.9 100.0
373 223.5 643 172.6 100.0
61.4
59.1
406 365.4 838 206.4 100.0
3477 3129.3 1644 47.3 52.5
957 937.86 678 70.8 72.3
3120 936 107.4 3.4 11.5
50.0
29 26.1 41 141.4 100.0
29 29 0 0.0 0.0
10 8 58 580.0 100.0
1 1 0 0.0 0.0
75.0
4235 3388 43543 1028.2 100.0
4375 2843.75 3300.7 75.4 100.0
4468 80.424 469 10.5 0.0
22 19.8 22 100.0 100.0
92 13.8 58 63.0 0.0
418 209 695 166.3 100.0
852 426 738 86.6 100.0
4235 1016.4 81 1.9 100.0
50.5
76.6
714 714 45 6.3 6.3
45 45 45 100.0 100.0
45 45 45 100.0 100.0
45 45 45 100.0 100.0
0.7
300 270 2 0.7 0.7
27.8
17 13.6 10 58.8 73.5
38 34.2 10 26.3 29.2
123 116.85 0 0.0 0.0
375 356.25 50 13.3 25.0
70 70 8 11.4 11.4
58.1
143 114.4 76 53.1 66.4
902 902 70 7.8 7.8
7 6.3 70 1000.0 100.0
49.5
5 5 1 20.0 20.0
1135 1135 897 79.0 79.0
43.9
300 285 125 41.7 43.9
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
57.0
852 792.36 780 91.5 98.4
14 14 51 364.3 100.0
876 832.2 581 66.3 69.8
1237 1175.15 0 0.0 0.0

1237 1175.15 948 76.6 80.7
2184 2074.8 0 0.0 0.0
18914 16076.9 3216 17.0 20.0
937 796.45 732 78.1 91.9
12 12 10 83.3 83.3
12 12 10 83.3 83.3
12 10.8 0 0.0 0.0
75.4
12 9.6 10 83.3 100.0
12 10.8 10 83.3 92.6
12 9.6 10 83.3 100.0
12 10.8 10 83.3 92.6
52 41.6 40 76.9 96.2
52 46.8 40 76.9 85.5
52 52 4 7.7 7.7
14 14 4 28.6 28.6
65.9
14 7 14 100.0 100.0
50 25 47 94.0 100.0
45937 45937 23624 51.4 51.4
2249 224.9 27 1.2 12.0
47.1
21370 21370 1917 9.0 9.0
147 132.3 242 164.6 100.0
147 88.2 70 47.6 79.4
19 13.3 0 0.0 0.0
47.5
3 1.2 0 0.0 0.0
129 103.2 128 99.2 100.0
129 1.29 6 4.7 100.0
129 64.5 0 0.0 100.0
129 #VALUE! 2 1.6 0.0
1 0.05 1 100.0 0.0

1548 464.4 128 30.0 75.0
71 21.3 6 8.5 0.0
1548 464.4 0 0.0 0.0
71 17.75 9 12.7 100.0
0.0
74 37 0 0.0 0.0
75 22.5 0 0.0 0.0
0.0
26 3.9 0 0.0 0.0
24 4.8 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
28 9.8 60 214.3 100.0
35 29.75 35 100.0 100.0
408 122.4 576 141.2 100.0
100.0
100.0
38 7.6 38 100.0 100.0
241 120.5 122 50.6 100.0
63 18.9 38 60.3 100.0
89 22.25 38 42.7 100.0
100.0
222 88.8 99 44.6 100.0
21 8.4 21 100.0 100.0
42.6
7674 7674 3398 44.3 44.3
12860 12860 5251 40.8 40.8
99.3
230 92 90 39.1 97.8
230 92 151 65.7 100.0
3 1.05 16 533.3 100.0
11.5
36 36 4.125 11.5 11.5

0.0
14 3.5 0 0.0 0.0
72.2
1000 150 142.44 14.2 50.0
631 12.62 1 0.2 100.0
5 0.25 5.61 112.2 100.0
7056 7056 15581 220.8 100.0
0 0 1452 0.0 0.0
1749 1749 2477 141.6 100.0
1 1 4.9 490.0 100.0
989 989 0 0.0 0.0
10324 516.2 1414.2 13.7 100.0
100.0
786 786 1108 141.0 100.0
71.4
166 132.8 150.1 90.4 100.0
20 17 18.3 91.5 100.0
25 5 1.4 5.6 100.0

25 2 2.3 9.2 75.0
25 0.25 7 28.0 25.0

100 2.6 111.3 111.3 0.0
100 68 92.535 92.5 100.0
84.8
50 30 45 90.0 100.0
4246 4246 5718 134.7 100.0
3 3 20 666.7 100.0
989 989 386 39.0 39.0
50.0
20 12 44.25 221.3 0.0
786 786 1143 145.4 100.0
100 100 75 75.0 50.0
100 80 91.2 91.2 100.0
68.3
10 10 10 100.0 100.0
8 8 8 100.0 100.0
100 100 10 10.0 10.0
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 807.1 0.0 0.0
77.8
10 10 10 100.0 100.0
10 10 10 100.0 100.0
0 0 10 0.0 0.0
15 15 14.4 96.0 96.0
25 25 23.2 92.8 92.8

an 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS : PRAGAAN
KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN : SUMENEP
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
upaya untuk meningkatkan masyarakat kebutuhan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
data survei, disahkan oleh kinerja kinerja , ada
Kepala Puskesmas pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan dengan LP dengan LP
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun maupun LS maupun LS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
(satu) tahun dengan LS, dalam dalam penentuan dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal jadwal jadwal
tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS 7 7 7 10 10 10 10 10 10 0 0 0
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan intervensi awal, dari 30%, telah
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
Balita ditimbang dilakukan analisis dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi hasil survei data aplikasi,
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
pengobatan, tidak merokok, analisis data dan
JKN, air bersih dan jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi KA dan SOP kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi SMD, ada dan jenis
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya, analisis dan jenis masyarakat dari
selanjutnya masyarakat kegiatan yang hasil SMD. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
dapat digerakkan untuk dibutuhkan
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi tugas, tidak ada tugas serta
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian evaluasi evaluasi
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas pelaksanaan pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan kegiatan keselamatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan peningkatan mutu dengan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya dan bukti averageber dana,
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan averageber daya
7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
bukti pelaksanaan serta evaluasi belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi ada analisa, analisa, rencana
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC,KNC ,a lanjut , evaluasi evaluasi serta
nalisa, dan pelaporan ke pelaporan ke 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan lanjut dan evaluasi 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
lanjut, tindak lanjut dan rencana evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
belum ada evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi tidak ada tindak tindak lanjut dan
audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 8.5 8.5 8.5 8.6875 8.6875 8.6875 8.6875 8.6875 8.6875 0 0 0
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun.
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data lengkap.
Desember di tahun berjalan.
Data ASPAK sesuai dengan
kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila
rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun pengadaan alkes
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 9.4 9.4 9.4 9.4 9.4 9.4 9.4 9.4 9.4 0 0 0
Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% uraian tugas 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
uraian tugas karyawan seluruh karyawan
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
PA/SIKTGZ dan hasil lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV) 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika penggunaan
psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, bersih) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
laporan rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 8.78 8.78 8.78 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 0 0 0
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 8.78 8.78 8.78 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 8.8175 0 0 0
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PUSKESMAS : PRAGAAN TRIBULAN

KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN SUMENEP
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
(satu) tahun dengan LS, dalam
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
pelaksanaan program (target,
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei

Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri
ASI eksklusif 4. data aplikasi
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi
dihadapi masyarakat serta belum
potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu,
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa,
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak

Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa,
dan output pelayanan, ada rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi
audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data
Sarana, Prasarana, Alat
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data ,
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum belum ada
terpenuhi.Tindak lanjut
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal

kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal

pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan


1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap,
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang dan evaluasi
disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes
beban kerja sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK

pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap,

kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV)

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
pelaporan, dll) dan
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana

Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik,
laporan rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n
masalah
(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, Tercapai

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis analisis 10
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, Tercapai

Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan 10
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK Tercapai

sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS 10
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen capaian belum Hasil lokmin belum
corrective yang memenuhi bersikenambungan,
action,dafar menindaklanjuti target, karena belum ada
hadir, notulen hasil lokmin dokumen yang
menindak lanjuti
hasil bulan dari hasil lokmin
lokmin,undangan sebelumnya bulan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen Target tercapai

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS 7
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei Target belum Kegiatan tidak dapat

>30%,dilakukan minimal lebih tercapai dilaksanakan karena
masa pandemi covid
intervensi awal, dari 30%, telah 19
dilakukakan entri dilakukan
data apalikasi dan intervensi awal,
dilakukan analisis dilakukan entri
hasil survei data aplikasi,
dilakukan 7
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD, Target tercapai
KA dan SOP kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan, analisis
SMD, ada dan jenis
rekapan hasil kegiatan yang
SMD, tidak ada dibutuhkan
analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD. 10
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan Target tercapai

minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan pembahasan
untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada 10
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim Target tercapai

Mutu dan uraian Mutu dan uraian
tugas, tidak ada tugas serta
evaluasi evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
10
Ada sebagian Ada dokumen Target tercapai
dokumen rencana rencana program
pelaksanaan mutu dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan mutu dengan
dan bukti averageber dana,
pelaksanaan dan averageber daya
7
evaluasi belum serta bukti
dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi Target tercapai

risiko dan risiko dan
membuat register membuat register
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
ada analisa, analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut tindak tindak lanjut dan
lanjut , evaluasi evaluasi serta
dan pelaporan ke pelaporan ke 10
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Media dan data Media dan data Target belum kinerja tim mutu
ata ada, analisa tercapai belum maksimal
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi 7
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa Target tercapai

lanjut dan evaluasi serta 10
evaluasi serta telah
ada
Dilakukan, Dilakukan, Target belum Kinerja Tim audit

dokumen dokumen tercapai, belum belum maksimal
lengkap, ada lengkap, ada dilakukan
analisa, rencana analisa, rencana tindak lanjut
tindak lanjut, tindak lanjut, 7 dan evaluasi
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 Target Tercapai

setahun, ada kali setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar
hadir, ada analisa, hadir, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
(perbaikan/pening (perbaikan/penin
katan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan 7
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
Kelengkapan Lengkap Target tercapai
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
8.5
Data diupdate 1 Data telah di Target tercapai

kali setahun, Isian update minimal 2
data lengkap kali setahun.
Isian data
lengkap.
10
Ada analisis data Ada analisis data Target tidak Belum dilakukan
SPA , rencana lengkap dengan tercapai tindak lanjut dan
tindak lanjut, rencana tindak evaluasi dari hasil
tidak ada tindak lanjut, tindak analisis data karena
pemahaman yang
lanjut dan lanjut dan kurang dari petugas
evaluasi evaluasi
7
Ada jadwal Ada jadwal Target tercapai
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan.
Tidak ada bukti Ada bukti 10
pelaksanaan. pelaksanaan.

kalibrasi dan kalibrasi dan
dilakukan dilakukan
kalibrasiTidak kalibrasi Ada
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
9.4
Data/laporan Ada data/laporan Target tercapai

lengkap, ada keuangan, analisa
sebagian analisa, lengkap dengan
belum ada rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak 10
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan Target tercapai

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak 10
lanjut dan lanjut dan
evaluasi belum evaluasi
ada
10
Ada dokumen Ada dokumen Target tercapai

renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 10
kebutuhan
Ada SK Ada SK Target tercapai

Penanggung Penanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas 10
karyawan seluruh karyawan
Data Data lengkap,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
lengkap lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10
Ada sarana Ada sarana

prasarana, prasarana,
lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10
Data lengkap, Data ada, terarsip

terarsip dengan dengan baik,
baik, tidak ada analisa lengkap
analisa, tidak ada dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi
10
10
9.58
9.58
Rencana Tindak
Lanjut
Meningkatkan
pemahaman
tentang prosedur
lokmin yang
mengacu pada
PMK 44 Tahun
2016 agar
melengkapi
dokumen untuk
menindak lanjuti
dari hasil lokmin
bulan sebelumnya.
Menjadwalkan
kembali kegiatan
menyesuaikan
dengan masa
pandemi
Mengkaji kembali
kinerja tim mutu
oleh kepala
puskesmas dalam
meningkatkan
kinerjanya
Mengkaji kembali
tim audit untuk
Meningkatkan
kinerja tim audit
dalam
melaksanakan
audit internal
Meningkatkan
pemahaman
petugas serta
melakukan
penjadwalan dalam
melaksanakan
tindak lanjut dan
evaluasi dari hasil
analisis data ASPAK

KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN SUMENEP
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
menindak lanjuti
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

masa pandemi covid
dilakukan 7
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
evaluasi belum
ada .

ada

lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
pelaporan, benar
8.6875

Isian data
lengkap.
10
pemahaman yang
evaluasi evaluasi
7
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
9.4
Data/laporan Ada data/laporan Target tercapai

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan

Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.6175
9.6175
Rencana Tindak
Lanjut
Meningkatkan
pemahaman
tentang prosedur
lokmin yang
mengacu pada
PMK 44 Tahun
2016 agar
melengkapi
dokumen untuk
menindak lanjuti
dari hasil lokmin
bulan sebelumnya.
Menjadwalkan
kembali kegiatan
menyesuaikan
dengan masa
pandemi
Mengkaji kembali
kinerja tim mutu
oleh kepala
puskesmas dalam
meningkatkan
kinerjanya
Mengkaji kembali
tim audit untuk
Meningkatkan
kinerja tim audit
dalam
melaksanakan
audit internal
Meningkatkan
pemahaman
petugas serta
melakukan
penjadwalan dalam
melaksanakan
tindak lanjut dan
evaluasi dari hasil
analisis data ASPAK
PUSKESMAS : PRAGAAN SEMESTER

KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN : sumenep
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:1
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
menindak lanjuti
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

masa pandemi covid
dilakukan 7
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
evaluasi belum
ada .

ada

lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
pelaporan, benar
8.6875

Isian data
lengkap.
10
pemahaman yang
evaluasi evaluasi
7
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
9.4
Data/laporan Ada data/laporan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
7

kebutuhan

Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
7
9
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
8.8175
8.8175
Rencana Tindak
Lanjut
Meningkatkan
pemahaman
tentang prosedur
lokmin yang
mengacu pada
PMK 44 Tahun
2016 agar
melengkapi
dokumen untuk
menindak lanjuti
dari hasil lokmin
bulan sebelumnya.
Menjadwalkan
kembali kegiatan
menyesuaikan
dengan masa
pandemi
Mengkaji kembali
kinerja tim mutu
oleh kepala
puskesmas dalam
meningkatkan
kinerjanya
Mengkaji kembali
tim audit untuk
Meningkatkan
kinerja tim audit
dalam
melaksanakan
audit internal
Meningkatkan
pemahaman
petugas serta
melakukan
penjadwalan dalam
melaksanakan
tindak lanjut dan
evaluasi dari hasil
analisis data ASPAK

KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN SUMENEP
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,

kebutuhan kebutuhan
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen
corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei

>30%,dilakukan minimal lebih
intervensi awal, dari 30%, telah
dilakukan 7
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD,
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan

untuk pemberdayaan
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim

evaluasi evaluasi
10
Ada sebagian Ada dokumen
7
evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi

KTD, KPC, KTD, KPC,
Media dan data Media dan data
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa

ada
Dilakukan, Dilakukan,
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, 7
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
8.6875
Data diupdate 1 Data telah di

Isian data
lengkap.
10
Ada analisis data Ada analisis data

SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
evaluasi evaluasi 7
Ada jadwal Ada jadwal
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
10

dilakukan dilakukan
9.4

lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan

ada
7
Ada dokumen Ada dokumen

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
7
9
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
8.8175
8.8175
Rencana Tindak
Lanjut

KECAMATAN : PRAGAAN
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut

KECAMATAN : PRAGAAN
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut

KECAMATAN : PRAGAAN
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas : PRAGAAN
Kabupaten / Kota : PRAGAAN
###
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 9.58
1.Manajemen Umum 8.5
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
9.4
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
10
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10
II UKM Esensial 32.38

1.Upaya Promosi Kesehatan 14.87
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 35.63
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
29.19
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 57.10
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 25.10
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 30.17

1.Keperawatan Kesehatan
18.99
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 50.41
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
0.00
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.00
6.Pelayanan Kesehatan Indera 27.50
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 14.86
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 59.42
9.Pelayanan Kesehatan Matra 30.56
10. Kefarmasian 0.00
IV UKP 61.09
1.Pelayanan non rawat inap 59.59
2.Pelayanan gawat darurat 67.68
3.Pelayanan kefarmasian 75.00
4.Pelayanan laboratorium 69.34
5.Pelayanan rawat inap 33.84
V Mutu 61.35
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
0.00
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien 100.00
3.Sasaran keselamatan pasien 68.33
4.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 77.07
Administrasi dan Manajemen

1.Manajemen Umum
10
8.5
8
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
9.4
10 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
100.00
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
14.87
25.10 35.63
0.00
29.19
57.10
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
UKM Pengembangan
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10. Kefarmasian 100.00 2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.0050.41 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

18.99
30.56
0.000.00
0.00
0.00
59.42 14.86
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 27.50 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
100.00
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6.Pelayanan Kesehatan Indera
100.00
UKP
1.Pelayanan non rawat inap
100.00
59.59
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
67.68
33.84
0.00
69.34 75.00
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
Mutu
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100.00
50.00
0.00
4.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 77.07 0.00 100.00
2.Survei kepuasan pasien
68.33
3.Sasaran keselamatan pasien

Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

9.4
Prasarana
10

29.73
Anak dan KB
Tidak Menular

23.75
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 48.03
V Mutu 73.92
50.00
(IKM)
Infeksi 77.33

1.Manajemen Umum
10
9
8.6875
9.4
10 10
UKM Esensial
50.00
18.81 0.02 6.95
0.00
29.73
43.33
UKM Pengembangan

23.75
0.000.00
0.00
0.00
10.26
59.78
66.67

66.67

UKP
100.00
49.01
50.00
16.16 32.32
0.00
60.52
82.14
Mutu
100.00
50.00
50.00

68.33

Lampiran 7 Semester I
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

9.4
Prasarana
9

58.92
Anak dan KB
Tidak Menular

40.53
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 73.59
V Mutu 75.00
50.00
(IKM)
Infeksi 80.00

1.Manajemen Umum
10
8.6875
5
9.4
7
9
UKM Esensial
100.00
50.00
14.89
34.02 39.20
0.00
62.29 58.92
UKM Pengembangan
40.53
50.0054.48
9.Pelayanan Kesehatan Matra 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
15.28
0.000.00
0.00
0.00
85.87 25.12
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
57.86
100.00
85.87 25.12
57.86
100.00
UKP
100.00
66.67
50.00
100.00
50.00
0.00
71.43
79.85
Mutu
100.00
50.00
50.00

70.00

Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

9.4
Prasarana
9

25.17
Anak dan KB
Tidak Menular

18.83
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 50.80
V Mutu 61.75
0.00
(IKM)
Infeksi 78.67

1.Manajemen Umum
10
8.6875
5
9.4
7
9
UKM Esensial
100.00
69.93
50.00
21.50 9.26
0.00
25.17
56.46
UKM Pengembangan

41.47 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
18.83
0.000.00
0.00
0.00
59.78 13.31
60.66
60.66
UKP
100.00
61.24
50.00
16.48 30.53
0.00
60.05
85.71
Mutu
100.00
50.00
0.00
68.33

Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

6.06
Anak dan KB
Tidak Menular

6.24
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 39.16
V Mutu 35.02
0.00
(IKM)
Infeksi 38.40

1.Manajemen Umum
1
0.5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
000
000
UKM Esensial
40.00
33.06
20.00
17.15
9.07
0.00
6.06
30.35
UKM Pengembangan
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

28.95
6.24
0.000.00
0.00
4.13 0.00
40.08
22.86
63.73
63.73
UKP
100.00
48.21
50.00
6.23 10.43
0.00
45.19
85.71
Mutu
100.00
50.00
0.00
1.67

Lampiran 7 Semester II
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

31.23
Anak dan KB
Tidak Menular

25.07
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 56.15
V Mutu 35.05
0.00
(IKM)
Infeksi 38.53

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
100.00
76.58
50.00
28.60 17.98
0.00
31.23
52.69
UKM Pengembangan
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

25.07 32.93
0.000.00
0.00
0.00
68.12 17.44
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 78.73 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

7.Pelayanan Kesehatan Lansia 78.73 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

UKP
100.00
67.79
50.00
22.71 40.97
0.00
63.57
85.71
Mutu
100.00
50.00
0.00
1.67

Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas : PRAGAAN
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

85.31
Anak dan KB
Tidak Menular

47.08
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 75.68
V Mutu 74.02
50.00
(IKM)
Infeksi 77.76

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
100.00
82.88
50.00
50.54 48.42
0.00
61.36
85.31
UKM Pengembangan
47.08
11.46
0.000.00
0.00
0.00
99.28
100.00
100.00
99.28
100.00
100.00
UKP
100.00
72.22
50.00
100.00
50.00
0.00
71.43
84.76
Mutu
100.00
50.00
50.00

68.33

FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

II UKM Esensial
2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu, Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

7.Pelayanan Kesehatan Lansia
8.Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
(IKM)


Infeksi

PKP 2020 Pragaan Aku

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2020 Pragaan Aku

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

oo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

Kompilasi Capaian Kegiatan

1.Rumah Tangga yang

2.Institusi Pendidikan Institusi

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.Sarana Air Bersih

3.Sarana Air Bersih

4.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU Prioritas yang

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh

7. Ibu hamil yang

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

6. PUS dengan 4 T ber

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

3. Ibu Hamil KEK yang

4.Balita gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.Balita naik berat

3.Balita Bawah Garis

5.Ibu Hamil Kurang

6. Bayi usia 6 (enam )

7. Bayi yang baru lahir

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Pemeriksaan kontak lebih dari

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik lebih dari

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar

7. Imunisasi TT5 pada

8.Imunisasi TT2 plus

10. Ketersediaan buku

11. Laporan KIPI Zero

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.Sekolah yang ada di

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

2. Pelayanan 80% orang

6. Penurunan Jml 5% orang

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat