Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMI AYU
Jl. Budi Utomo – DUMAI, 28813
Email :pusk.bumiayu@gmail.co.id

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA


ANESTESI/SEDASI
Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................
Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Jenis Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Poli : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam Selesai Tindakan : .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................


Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Anda mungkin juga menyukai