CHECK LIST PELAYANAN ANASTESI BEDAH

NO STD /EP DOKUMEN YA TIDAK KET

1 PAB I PAB I
 Kebijakan/pedoman ppelayanan 
anastesi
 Pelayanan anastesi, sedasi moderat 
dalam memenuhi kebutuhan pasien
 Pelayanan anastesi, sedasi tersedia 
dalam 24 jam
2 PAB II PAB 2
 Kebijakan regulasi pelayanan 
anastesi
 Bukti pengembangan pelaksanaan 
regulasi pelayanan anastesi
 Bukti penanggung jawab
menjalankan program pengendalian 
mutu
 Bukti evaluasi dan suvervisi 

PAB 2.1
 Kebijakan program mutu 
keselamatan dalam pelayanan
anastesi
 Bukti monitoring dan evaluasi
prasedasi dan praanastesi 
 Bukti monitoring status fisiologis
selama anastesi 
 Bukti monitoring dan evaluasi

proses pemulihan anastesi dan
sedasi mendalam
 Bukti evaluasi bila terjadi konversi

tindakan dari lokal / regional ke
general
 Bukti program mutu keselamatan 
pasien dalam anastesi yg
terintegrasi

3 PAB III PAB 3

 Kebijakan/pedoman pemberian 
sedasi seragam di rs
 Bukti pelaksanaan sedasi sesuai 
regulasi
 Staff terlatih dalam pemberian
advance tersedia selama tindakan 
sedasi

PAB 3.1
 Yang bertanggung jawab
memberikan sedasi adalah orang 
kompeten
  Yang bertanggung jawab 
melakukan pemantauan selama
sedasi orang yang kompeten
 Kompetensi semua staff terlibat 
dalam sedasi tercatat dalam
dokumen kepegawaian

PAB 3.2
 Asesmen prasedasi di catat dalam 
rekam medis
 Mencatat pemantauan selama
sedasi dalam rekam medis 
 Mencatat kriteria pemulihan setelah
selesai tindakan sedasi 

PAB 3.3
 Pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi tentang resiko,keuntungan 
tindakan sedasi
 Pemberian edukasi pemberian
analgesi pasca sedasi 
 Dokter spesialis memberikan

edukasi dan didokumentasikan

4 PAB IV PAB 4
 Pemberian asesmen pra anastesi 
 Hasil asesmen di dokumentasikan

 PAB 4.1
 Pemberian Asesmen prainduksi 
 Hasil asesmen induksi di
dokumentasikan 

5 PAB V PAB 5
 Kebijakan / pedoman pelayanan 
anastesi pada pasien yang
direncakan dan di dokumentasikan
 obat-obat, dosis dan rute dan teknik
anastesi di catat di rekam medis 
 dokter anastesi dan perawat
anastesi di tulis dalam form anastesi 

PAB 5.1
 Pasien dan keluarga mendapatkan 
edukasi tentang resiko,keuntungan
tindakan anastesi
 Pemberian edukasi pemberian 
analgesi pasca anastesi
 Dokter spesialis memberikan 
edukasi dan didokumentasikan
6 PAB VI PAB 6
 Kebijakan / pedoman regulasi jenis 
dan frekuensi pemantauan selama
anatesi metode anastesi yang di
 pakai dan tindakan operasi yang di
lakukan
 Pemantauan status fisiologis sesuai 
prosedur
 Hasil di dokumentasikan di form 
anastesi

PAB 6.1
 Pasein di pindahkan dari ruang 
pemulihan ( atau jika monitoring di
hentikan )
 Waktu pemulihan dan pindah di
catat dalam form anastesi 
 Pasien dimonitor dalam masa
pemulihan pasca-anastesi 
 Hasil monitor di catat di form
informasi 
7 PAB VII PAB 7
 Kebijakan regulasi asuhan setiap 
pasien yang direncanakan berdasar
atas hasil asesmen
 Diagnosis praoperasi dan rencana di 
catat di rekam medik oleh dpjp
sebelum operasi dimulai
 Dokumentasi oleh dpjp hasil 
asesmen untuk menentukan
rencana operasi di rekam medis

PAB 7.1
 Memberikan edukasi manfaat, 
resiko komplikasi dampak prosedur
terkait rencana operasi
 Edukasi resiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan 
produk darah

PAB 7.2
 Kebijakan mengenai laporan
operasi 
 Bukti laporan operasi di catat
dalam form rekam medis 
 Laporan operasi di catat diarea

asuhan intensif lanjutan

PAB 7.3
 Kebijakan rencanan asuhan pasca

operasi di buat oleh dpjp
 Bukti pelaksanaan rencana asuhan 
pasca operasi di catat di rekam
medis dalam waktu 24 jam oleh
dpjp, atau diverifikasi bila di tulis
oleh dokter bedah yg didelegasikan
 Bukti pelaksanaan rencana asuhan 
 pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis berdasarkan
kebutuhan pasien
 Ada bukti rencana asuhan pasca 
operasi diubah atas asesmen ulang
pasien
8 PAB VIII PAB 8
 Kebijakan / pedoman jenis 
pelayanan bedah
 Batas steril dan tingkat sterilisasi 
ruangan sesuai dengan standart
yang di tetapkan
 Kamar operasi memenuhi alur 
masuk barang sterile terpisah dari
alur keluar barang dan pakaian
kotor
 Memenuhi persyaratan koridor 
sterile dipisahkan tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor
kotor

PAB 8.1
 Kebijakan program mutu dan
keselamatan pasien dalam 
pelayanan bedah
 Bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen bedah 
 Bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan penandaan lokasi
operasi.
 Bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan surgical safety check
List