Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem - Pamotan Km 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4552669 Kode Pos 59261

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien :
No. CM :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Hasil Monitoring :

Tanggal/ Tekanan
Kesadaran GCS Nadi Suhu RR Ket
Jam Darah

Pelaksana Monitoring

____________________________

Anda mungkin juga menyukai